Enseignement audiovisuel de la relation médecin-malade

RELATIONS MEDECIN-MALADE
COURS DU MODULE 1
(Apprentissage de l’exercice médical)
SECOND CYCLE DES ETUDES MEDICALES :
CONSTRUCTION D’UN OUTIL PEDAGOGIQUE AUDIO-VISUEL
A PARTIR D’ENTRETIENS DE PATIENTS
MEMOIRE
de Diplôme Inter-Universitaire de
PEDAGOGIE MEDICALE
Soutenu par :
Docteur Donata MARRA
Le 17 octobre 2003
Direction et Collaborations :
Docteur Agnès HARTEMANN-HEUTIER
Docteur Dominique HASBOUN
Professeur André GRIMALDI
Facultés de Médecine Pitié-Salpêtrière, Saint-Antoine, Créteil, Necker, Cochin
1
SOMMAIRE
1. Objectifs et justifications
………………….
page 3
2. Méthodologie
………………….
page 5
3. Vidéo
………………….
Page 9
4. Résultats des évaluations
………………….
page 13
5. Discussion
………………….
page 14
6. Développements
………………….
page 15
7. Résumé
………………….
page 16
………………….
page 17
ANNEXES
ANNEXE 1: informations et consentements
ANNEXE 2: questions posées lors de l’interview …………………. page 20
ANNEXE 3 : cahier tutoral
………………….
page 22
ANNEXE 4 : documents remis aux étudiants
………………….
page 36
ANNEXE 5 : questionnaires d’évaluations
………………….
page 41
2
1. Objectifs et justification
L’évolution des connaissances dans le domaine médical avec des techniques
d’interventions toujours plus performantes aboutit parfois à une « scientisation » et à
un exercice de la Médecine parfois « deshumanisé ». La demande sans cesse plus
pressante d’informations voire l’augmentation de la judiciarisation de la Médecine
dans notre Société semble être un palliatif au rétablissement d’une réelle
communication entre médecin et patient.
Un cours sur les relations médecin-malade aurait été il y a peu encore décrié quant à
son utilité pour une bonne pratique des soins en Médecine. A l’heure actuelle, si son
utilité n’est pas remise en question ou presque, les modalités à employer pour en
atteindre les objectifs sont quant à elles moins évidentes.
Le cours sur les relations médecin-malade est enseigné au cours du second cycle
des études médicales dans un module transdisciplinaire : module 1 « apprentissage
de l’exercice médical ».
Les objectifs de ce cours sont :
La relation médecin-malade.
L’annonce d’une maladie grave.
La formation du patient atteint de maladie chronique.
La personnalisation de la prise en charge médicale.
Expliquer les bases de la communication avec le malade.
Etablir avec le patient une relation empathique dans le respect de sa
personnalité et de ses désirs.
Elaborer un projet pédagogique individualisé pour l’éducation d’un malade
porteur d’une maladie chronique en tenant compte de sa culture et de ses
croyances.
Faire en sorte que l’étudiant en médecine acquiert de telles compétences nécessite
de faire appel à des connaissances procédurales qui sont habituellement
difficilement communicables. Elles relèvent principalement de domaines psycho-
3
affectifs et font intervenir des facteurs émotionnels et de personnalités (habileté dans
les relations inter-personnelles …).
La modalité d’enseignement qui semble adaptée pour un tel cours est sans doute
celui de l’enseignement au lit du patient. Toutefois force est de constater que dans
les faits cela n’est pas toujours effectué ou même mal effectué et revendiqué en tant
que tel, démontrant ainsi à l’étudiant que l’ont peut exercer la médecine sans se
préoccuper de l’établissement d’une bonne relation médecin-malade. Par ailleurs décontextualiser cet enseignement et le re-contextualiser dans un cadre différent du
milieu hospitalier fréquenté par les étudiants du Second Cycle, peut présenter
certains avantages.
Enseigner à distance du patient et de l’équipe médicale impliquée permet une
distance émotionnelle favorisant une réflexion moins subjective autour de situations
parfois douloureuses. Par ailleurs le temps manque parfois (régulièrement) pour
expliquer ce qui paraît à certains comme une évidence impossible à enseigner et
relevant uniquement de l’expérience acquise au cours de longues années
d’apprentissage et d’exercice.
Le défi consistait donc à mettre en place une modalité d’enseignement qui viendrait
en complément de ce qui nous semble essentiel (l’enseignement au lit du patient)
mais qui puisse permettre de le compléter et d’ouvrir un champ de réflexion utile aux
étudiants.
L’enseignement en cours magistral répond difficilement à une nécessaire interactivité
qui est par contre facilitée au cours des travaux dirigés en petits groupes.
L’utilisation d’entretiens filmés laissant s’exprimer des patients sur les relations
médecin-malade nous paraissait apte à favoriser cette interactivité. La mémorisation
serait facilitée non seulement par l’impact de la visualisation des séquences vidéo
mais aussi par une re-contextualisation
et une problématisation : ce sont des
patients qui s’expriment sur ce qu’ils ont vécu et il est demandé aux étudiants de
résoudre des situations concrètes évoquées par le patient. Enfin la constitution d’un
cahier tutoral permettra d’aider à la normalisation et à l’homogénéité des messages
transmis aux étudiants lors des travaux dirigés.
L’objectif de ce travail a donc été de constituer un cours sur les relations médecinmalade (module 1du Second Cycle des études médicales) en construisant un outil
4
pédagogique audio-visuel à partir d’entretiens de patients filmés, ainsi qu’en
constituant le cahier tutoral utilisé par les enseignants en travaux dirigés.
Ce cours comportera la projection des séquences vidéo en amphithéâtre et des
travaux dirigés.
2. Méthodologie
2.1. Les patients
Nous avons recherché des patients qui accepteraient d’être filmés et de répondre à
des questions concernant les problèmes qu’ils ont pu rencontrer dans leurs relations
avec les médecins.
5 patients étaient prévus: 2 hommes et 3 femmes.
Seules les 3 femmes ont pu être filmées dans le temps imparti pour réaliser les
séquences vidéo (cours les 23 et 30 septembre 2003). L’état de santé des 2
hommes s’était aggravé peu de temps avant la date prévue de leur rendez-vous, leur
entretien a été annulé.
Les patientes ont été informées des modalités d’utilisation de ces entretiens et ont
signé un consentement éclairé. Deux types de consentement étaient possibles : l’un
permettant une utilisation limitée à des cours aux étudiants de la Faculté de
Médecine Pitié-Salpêtrière, l’autre permettant une diffusion sur le site internet de la
Faculté de Médecine (Annexe 1).
2.2. Déroulement de l’entretien filmé
- Lieu
Les patientes ont été filmées dans les locaux de la Faculté de Médecine PitiéSalpêtrière avec une caméra numérique par le Dr Hasboun.
L’entretien a été mené par le même interlocuteur (Dr
Marra) qui n’était pas le
médecin référent des patientes.
5
- Questions posées
Des questions ouvertes permettant aux patientes de s’exprimer ont été privilégiées
(Annexe 2). Elles avaient la possibilité à tout moment de s’exprimer librement.
- Durée
Il n’y avait pas de limite de durée imposée à l’entretien. Les trois entretiens ont eu
une durée de 30 à 45 minutes en fonction des patientes.
2.3. montage
- Matériel utilisé
Acquisition en format DV avec une caméra numérique.
Montage effectué avec le logiciel Première 6.0 (Adobe).
Création d’un format intermédiaire sur format AVI en fin de montage.
Création du DVD, ré-encodage de la vidéo en format DVD, création des menus
interactifs, gravure sur DVDR : logiciel d’authoring DVD Moovie factory 2 (ULEAD).
- Sélection des séquences
Des séquences de vidéo courtes ont été privilégiées pour maintenir un niveau
d’attention suffisant des étudiants, d’autant plus que les séquences seraient
visionnées en amphithéâtre.
Après plusieurs visionnages des entretiens filmés et repérages, les propos des
patientes abordant les mêmes thématiques ont été regroupés.
Les interventions de l’interviewer ont été enlevées dans la mesure du possible afin
de permettre un plus grand impact des propos entendus et de concentrer l’attention
des étudiants sur le patient. Les propos choisis devaient être compréhensibles sans
(ou avec un minimum de) questions.
Afin de respecter l’anonymat des médecins et des équipes évoquées, les séquences
sélectionnées ne devaient comporter aucun élément permettant de les identifier.
Sur un total de 2 cours de 1h 45 à 1 semaine d’intervalle, la durée totale des
séquences ne devait pas excéder 15 minutes par cours. Elles devaient être
visionnées à 2 reprises au cours des 30 minutes de cours en amphithéâtre précédant
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les travaux dirigés (1 heure de travaux dirigés et 15 minutes pour permettre le
déplacement des étudiants de l’amphithéâtre vers les salles de TD).
Au total, 7 séquences vidéo ont été proposées réparties sur 2 cours :
Cours 1
- La visite (3 mn 46) :
Les relations médecin-malade dans le cas particulier de la visite en milieu hospitalier.
- La « non-annonce » du diagnostic (1 mn 43) :
Récit de situations où le diagnostic n’a pas été annoncé par les médecins.
- Communiquer (3 mn 04) :
Les patientes évoquent les difficultés de la communication entre un médecin et un
malade, font des propositions et expliquent ce qu’elles auraient souhaité.
Cours 2
- Maladie aiguë - maladie chronique (MA/MC) (6 mn 18) :
Les patientes parlent de la relation médecin-malade dans les MA et les MC, de
l’observance, du travail de deuil, des associations de patients …
- Synthèse 1 (1 mn 40) , Synthèse 2 (1 mn 34), Synthèse 3 (46 sec) :
Trois séquences reprenant les différents objectifs abordés avec les étudiants dans la
première journée en les complétant par l’évocation d’autres situations cliniques.
2.4. Déroulement du cours
Le déroulement des cours et des travaux dirigés est rapporté dans le cahier tutoral
(Annexe 3) transmis aux 8 enseignants assurant les travaux dirigés.
Le matériel pédagogique audio-visuel et le cahier tutoral ont été présentés aux
enseignants participant à l’enseignement, préalablement aux cours et leurs
remarques ont été intégrées dans le cahier tutoral.
7
La transversalité de l’enseignement est favorisée par des enseignants ayant des
pratiques diverses et venant de spécialités différentes : diabétologie, médecine
générale, néphrologie, psychiatrie, santé publique.
Le cahier tutoral comporte des questions « annexe » qui ne sont abordées que si le
responsable du groupe le souhaite et s’il en a le temps.
Pendant les deux jours où le cours a eu lieu, les séquences vidéo ont été visionnées
en amphithéatre, chaque séquence est vue à 2 reprises et des questions (Annexe 4)
sont distribuées aux étudiants en début de cours, avant le début de la vidéo. Les
réponses seront discutées en travaux dirigés dans la seconde partie du cours.
Une évaluation formative a été proposée avec pour objectifs d’évaluer l’intérêt des
étudiants pour un cours sur les relations médecin-malade et l’impact de notre cours
sur l’évolution de leur intérêt. Les évaluations ont été remplies au tout début du 1er
jour de cours en amphithéâtre avant la première projection vidéo et en fin de
seconde journée de cours (fin de TD). Lors de la seconde évaluation, une question
d’évaluation sur l’utilité de la vidéo a été ajoutée (Annexe 5).
Les résultats seront pris en compte pour participer à un éventuel réajustement de
notre stratégie d’enseignement de ce cours pour les années suivantes.
Il est à noter que nous avions décidé de ne pas changer les modalités d’évaluation
formative pré-établies l’année précédente pour le module 1 dans son ensemble.
L’évaluation des cours du module s’effectue en même temps que celle des autres
cours, le jour de l’examen.
Les 2 séances de cours ont eu lieu les 23 et 30 septembre 2003.
8
Résumé du déroulement des cours
Cours 1 :
En amphithéatre
1. Evaluations à remplir par les étudiants
2. Questions données aux étudiants
3. Vidéo
4. réponses des étudiants entre chaque séquence visionnée 2 fois
En travaux dirigés
5. réponses aux questions
Cours 2 :
En amphithéatre
1. Questions données aux étudiants
2. Vidéo
3. réponses des étudiants entre chaque séquence visionnée 2 fois
En travaux dirigés
4. réponses aux questions
5. évaluations à remplir par les étudiants
3. La vidéo
Des extraits des séquences vidéo seront présentées lors de la soutenance du
Diplôme Universitaire.
Des extraits des entretiens sont retranscrits ci-dessous.
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LA VISITE
Extraits
Madame X :
- Pour moi personnellement ça ne me gênait pas tellement car en fait je me mettais
un peu en retrait de cet examen et je m’amusais plutôt à observer le comportement
des différentes classes de médecins c’est à dire le professeur, le chef, le sous-chef,
le mini-chef et en fait ça on peut s’amuser énormément.
- Quand j’ai eu ma trachéotomie, évidemment vous parlez très mal, donc déjà tous
les gens pensent qu’à partir du moment où vous parlez très mal vous ne pensez plus
et je me souviens d’un médecin qui accompagnait l’anesthésiste qui est venu au pied
du lit et qui a dit à l’anesthésiste « comment ça se fait qu’elle a une grosse tête
comme ça ». A ce moment là je me suis fâché et j’ai bouché la trachéotomie et je lui
ai dit « ça, ça vient des corticoïdes et ça s’appelle un faciès cushingoïde ».
- Je crois qu’il y a 2 choses : d’abord ne plus considérer le malade comme un objet,
ne pas parler de lui avec les autres médecins en disant « il » alors que vous êtes
présent, ça c’est abominable ; ne pas prendre le patient pour un analphabète
complet. J’ai eu le cas d’un médecin qui me faisait du laser et qui était en train
d’expliquer à un médecin étranger en anglais que j’allais devenir complètement
aveugle. Il n’a pas pensé une seconde que je pouvais comprendre l’anglais. Donc j’ai
appris que j’allais très mal au niveau de la vision par l’intermédiaire d’une phrase en
anglais. Ça c’est pareil c’est pas bon.
- Le problème aussi je crois c’est de ne pas infantiliser du style vous savez « allez
ma petite dame ça va bien aller si vous faites tout ce qu’on vous dit ». ça c’est atroce
vous avez l’impression d’être prise pour une débile mentale et c’est épouvantable. Et
informer, informer, informer !
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LA NON-ANNONCE DU DIAGNOSTIC
Extraits
Madame X :
- On m’a dit « c’est une fille elle fait peut-être même pas un kilo » parce qu’ils ne
l’avaient même pas pesée « et il faut l’emmener dans un centre néonatal parce
qu’elle n’a pas respiré tout de suite ». Après je me suis retrouvée dans ma chambre
toute seule et en fait je n’ai eu de renseignements que par une petite stagiaire
infirmière qui était là qui m’a vue pleurer et qui a téléphoné au centre néonatal pour
demander comment allait le bébé. C’est les seules informations que j’ai eues.
- On n’a pas mis un nom dessus, donc on m’a dit qu’on allait s’occuper de soigner
ma poly-arthrite mais qu’avant on allait me diriger vers un autre hôpital plus
spécialisé dans la maladie qu’on avait suspectée. On m’a dirigé à Marseille à
l’équivalent de Villejuif quoi. Quand je me suis vue diriger là-bas, j’ai un peu compris
que c’était quand même grave ce que j’avais et puis bon, j’avais eu des informations
par la bande.
Question de l’interlocuteur non-visible « qu’est-ce que vous voulez dire par la bande ? »
- Ben, j’avais une nièce qui était médecin et j’avais des amis médecins donc je leur
avais fait un peu le rapport de tous les examens que j’avais. J’avais entendu parce
que j’avais les oreilles qui traînaient je voulais savoir ce que j’avais et je me
souviens, j’avais embêté l’interne après quand j’ai eu cette … Moi j’avais la
suspicion, j’avais entendu dire que j’avais peut-être un myélome. J’ai embêté l’interne
qui a fini par m’avouer qu’on avait trouvé ça, mais qu’il ne fallait pas s’affoler. Là j’ai
téléphoné à mon généraliste en disant « ça y est j’ai trouvé ce que j’ai » et à sa
réaction j’ai compris que c’était quand même assez grave.
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MALADIE AIGUE/MALADIE CHRONIQUE
Extraits
Madame X :
-
Vous êtes très dépendant d’un médecin qui soigne une maladie chronique,
très très dépendant. Vous avez besoin de cette consultation pour vous
rassurer, même s’il ne vous dit rien, vous avez besoin de le voir que ce soit le
cardiologue, le diabétologue, souvent le néphrologue. C’est comme ça, je vais
à cette visite comme quelque chose que j’attends alors que je sais
pertinemment qu’il ne se passera rien puisque je n’ai rien et que c’est une
visite de contrôle. Mais je l’attends pour m’entendre dire « et bien ça va bien »
et le seul fait de m’avoir dit ça va bien, je vais bien.
-
Pour une maladie chronique vous vous prenez en charge, vous connaissez
bien votre maladie, donc vous pouvez discuter avec le médecin de choses qui
ne vont pas, de choses que vous ressentez, presque même du traitement.
Par exemple un changement d’insuline, avec le diabétologue vous pouvez
discuter d’un changement d’insuline. S’il vous dit « je vous mets une insuline
plus rapide » : « oui mais si je ne mange pas toujours à la même heure ? »
Vous pouvez discuter.
Aux urgences vous ne pouvez pas discuter puisque la plupart du temps vous
ne savez pas ce que vous avez. Vous venez parce que vous êtes très mal que
vous avez besoin de quelque chose que vous avez besoin d’un médecin et
vous ne savez pas pourquoi vous y êtes allé.
Madame Y :
-
Je trouve qu’il est important de participer à une vie associative. Je dis ça
parce que j’ai mis 2 ans à digérer le fait que j’avais une maladie chronique qui
allait être avec moi toute ma vie et qu’il fallait faire quelque chose. J’estime
que parce que j’ai eu une bonne prise en charge, de bons médecins, une
bonne information, bref il y a un tout qui fait que je m’en sors bien. Donc je
veux faire partager cette chance que j’ai et je suis rentrer dans la vie
associative. J’estime que mon rôle est d’informer les gens, de leur faire
prendre conscience que c’est pas parce qu’on a une poly-arthrite rhumatoïde
qu’on est fichu. On peut très bien vivre avec une poly-arthrite.
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4. résultats des évaluations
Le tableau ci-dessous présente les résultats des évaluations soumises aux étudiants.
Question 1
absolument pas
J1
J2 J1
n 4
0
8
% 5.4%
Question 2
n 5
% 6.8%
un peu
J2
6
moyennement
J1
J2
25
16
très
J1
37
0% 10.8%
7.1% 33.8%
19.1% 50.0%
4
24
50
20
0.8% 27.0%
46
28.6% 62.2%
J2
62
73.8%
3
6
59.5% 4.0%
7.1%
JOUR 2
Question 3
inutile
peu utile
utile
très utile
n
0
3
52
27
%
0%
3.7%
63.4%
32.9%
J1 : Début du cours 1
J2 : Fin du cours 2
n : nombre de réponses
% : pourcentage de réponses
Question 1 : Pensez-vous qu’un cours sur les relations médecin-malade est utile
pour votre futur métier ?
Question 2 : Pensez-vous qu’il est facile de mettre en place une bonne relation
médecin-malade ?
Question 3 : Avez-vous trouvé que la vidéo en tant que support pédagogique à cet
enseignement était :
13
5. discussion
Au moment de la rédaction de ce mémoire le cours a eu lieu et il semble, même si
nous n’avons pas encore tous les retours des différents enseignants, ni l’ensemble
des évaluations des étudiants (une évaluation est prévue plus tard avec les autres
cours du module 1), que ce cours ait été bien accueilli par les étudiants. Un certain
nombre d’éléments peuvent être discutés.
Nous avons utilisé un support pédagogique audio-visuel afin d’être au plus proche de
la réalité vécue par les patients en leur permettant de s’exprimer eux-même sur les
difficultés qu’ils ont pu rencontrer dans les relations médecin-patient. Toutefois, le
recrutement des patients devait mettre en scène des patients ayant rencontré de
telles difficultés, ce qui pouvait contribuer à donner une image négative de ces
relations à l’étudiant. Malgré ce biais de recrutement, somme toute souhaité, les
patientes ont exprimé dans certaines séquences leur reconnaissance envers le
milieu médical. Par ailleurs nous avons informé les étudiants avant la projection de la
vidéo de ce biais.
Le récit d’événements ayant eu lieu il y a plusieurs années est forcément, surtout
lorsqu’il y a une part émotionnellle importante, ce qui est le cas pour ce cours,
entaché d’une certaine distorsion par rapport à la réalité. Rétrospectivement les
patientes sont amenées à interpréter des événements vécus en les rapportant sans
doute sans une complète impartialité. Toutefois, ces souvenirs d’événements
« vécus » sont sans doute, un élément essentiel de l’élaboration de futures relations
médecin-malade. Par ailleurs filmer des séquences en temps réel avec des patients
poserait des questions d’ordre éthiques.
La « parité » n’a pu être respectée dans les temps impartis pour terminer le cours,
les hommes pressentis pour des entretiens ont présenté des problèmes de santé
imprévus. Il serait donc intéressant de compléter avec des entretiens mettant en
scène des hommes.
Un des objectifs du cours n’est pas abordé par les séquences filmées et n’est pas
traité : « Elaborer un projet pédagogique individualisé pour l’éducation d’un malade
porteur d’une maladie chronique en tenant compte de sa culture et de ses
croyances ».L’enseignement dispose de deux fois 1heure 45 minutes. Il nous
semblait difficile d’aborder tous les objectifs. Ce dernier objectif nous semblait plus
14
difficile à traiter par une séquence vidéo, plus facilement par contre,dans le cadre de
l’enseignement en stage ou par des jeux de rôles. Les étudiants étaient informés
que cet objectif n’était pas traité et ne pourrait prêter à des questions lors de
l’examen.
La projection en amphithéâtre était matériellement la seule possible au moment où
les 2 séances de cours ont eu lieu. La projection dans les salles de TD nécessiterait
un nombre de vidéo-projecteur libres (8) simultanément qui actuellement est difficile.
Une telle éventualité permettrait des arrêts sur image, un retour sur un point précis et
une discussion après chaque séquence.
Malgré les difficultés d’un travail individuel ou en groupe en amphithéâtre un certain
nombre d’étudiants ont répondu aux questions qui leur étaient posées.
Une partie de ce cours est faite en travaux dirigés avec un coût en nombre
d’enseignants importants (8). Malgré tout un tel sujet de cours nous semble
nécessiter des petits groupes de TD, prix d’une inter-activité de qualité (groupe de 15
étudiants environ).
Enfin, les évaluations dont nous présentons les résultats permettent de penser que
l’intérêt des étudiants pour un cours sur les relations médecin-malade à été influencé
positivement par notre cours. En effet 73, 8 % des étudiants trouvent qu’un cours sur
les relations médecin-malade est très utile pour leur futur métier en fin de seconde
journée de cours contre 50 % en début de première journée de cours. En ce qui
concerne les difficultés à mettre en place une bonne relation médecin-malade ils
restent majoritairement convaincus que c’est moyennement difficile (62,2 % à J1 et
59, 5% à J2).
Quant au matériel audio-visuel pédagogique il est plébiscité par les étudiants
puisqu’ils sont 96,3 % à avoir trouvé ce support pédagogique utile ou très utile pour
le cours
6. Développements
Des développements sont prévus pour poursuivre ce travail pédagogique. Dans un
premier temps une version à diffuser sur le site internet de la faculté de Médecine
Pité-Salpêtrière est en cours de réflexion. D’autres prolongements sont évoqués et
15
nécessiteraient des heures de cours supplémentaires : intégrer un cours de ce type
avec des patients présentant des pathologies adaptées dans chaque pôle
d’enseignement, proposer des jeux de rôle où l’enseignant jouerait le rôle du patient
et où un autre enseignant gèrerait l’atelier, mettre en scène des contre-attitudes
médicales jouées par des comédiens, …
7. Résumé
L’objectif de ce travail a été de constituer un cours sur les relations médecin-malade
du Second Cycle des études médicales en construisant un outil pédagogique audiovisuel à partir d’entretiens de patients filmés, ainsi qu’en constituant le cahier tutoral
utilisé par les enseignants en travaux dirigés.
Ce cours comportait la projection des séquences vidéo en amphithéâtre et des
travaux dirigés.
Trois femmes ont pu être filmées dans le temps imparti pour réaliser les séquences
vidéo (cours les 23 et 30 septembre 2003).
Les évaluations permettent de penser que l’intérêt des étudiants pour un cours sur
les relations médecin-malade à été influencé positivement par notre cours. Le
matériel audio-visuel pédagogique est plébiscité par les étudiants puisqu’ils sont
96,3 % à avoir trouvé ce support pédagogique utile ou très utile pour le cours
16
ANNEXE 1
Informations et consentements
17
UNIVERSITE PARIS VI
Faculté de médecine – Pitié Salpêtrière
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de l’enseignement aux étudiants en médecine, la faculté de Médecine
Pitié Salpêtrière réalise des enregistrements vidéos de patients afin d’illustrer les
cours et les communications médicales sur la relation médecin-malade.
Ces films sont susceptibles d’être diffusés auprès d’un public de médecins,
d’étudiants en médecine ou de professionnels de la santé.
Parallèlement, ces films pourront être utilisés pour la réalisation d’un site internet
universitaire (Université Paris VI) accessible à tout public.
L’anonymat des patients apparaissant dans les vidéos sera respecté (aucun nom ne
sera donné).
Nous vous remercions de votre collaboration et de bien vouloir signer le
consentement concernant votre participation à ce film .
Je soussigné(e) Mr./Mme./Melle
NOM :
PRENOM :
DATE NAISS :
MEDECIN REFERENT :
ADRESSE :
N° de TEL :
Donne mon consentement pour être filmé(e) selon les conditions définies ci dessus.
Fait à Paris, le
Signature
18
UNIVERSITE PARIS VI
Faculté de médecine – Pitié Salpêtrière
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de l’enseignement aux étudiants en médecine, les enseignants de la
faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière chargés de l’enseignement sur la relation
médecin-malade réalisent des enregistrements vidéos de patients.
Les films issus de ces enregistrements seront diffusés uniquement auprès d’un
public de médecins, d’étudiants en médecine ou de professionnels de la santé.
L’anonymat des patients apparaissant dans les vidéos sera respecté (aucun nom ne
sera donné).
Nous vous remercions de votre collaboration et de bien vouloir signer le
consentement concernant votre participation à ce film.
Je soussigné(e) Mr./Mme./Melle
NOM :
PRENOM :
DATE NAISS :
MEDECIN REFERENT :
ADRESSE :
N° de TEL :
Donne mon consentement pour être filmé(e) selon les conditions définies ci dessus.
Fait à Paris, le
Signature
19
ANNEXE 2
Questions posées lors de l’interview
20
Relations médecin-malade
Questions pour l’interview
1. Avez-vous déjà eu de la colère envers un médecin ? de la
reconnaissance ? Dans quelles circonstances ?
2. Avez-vous déjà eu le sentiment d’être incomprise ? frustrée ?
rejetée ? Si oui pourquoi ?
3. Lors de vos hospitalisations vous a-t-on suffisamment informé ?
Comment avez-vous ressenti le fait d’être examinée par plusieurs
personnes différentes, voire par des étudiants en médecine ?
Qu’avez-vous ressenti lors des visites dans votre chambre ?
4. Quels souvenirs gardez-vous de l’annonce de la nécessité d’être
dialysée (ou autre) ?
Auriez-vous souhaité que cela se passe différemment ?
6. Attendez vous quelque chose de différent de la part des médecins
qui vous soignent pour le diabète (ou la dialyse, ou la greffe) (dans le
sens « maladie chronique ») de ceux qui vous soignent pour quelque
chose d’aigu (une infection, une fracture…). Est-ce que votre rôle en
tant que patient dans ces 2 sortes de maladie est différent ?
7. Comment avez-vous perçu la place de l’équipe para-médicale dans
votre traitement (infirmiers …) ?
8. Qu’aimeriez-vous dire à des futurs médecins sur les relations
médecin-malade ?
21
ANNEXE 3
Cahier tutoral
22
La relation médecin-malade
OBJECTIFS DE L’ENSEIGNEMENT
Intitulé :
La relation médecin-malade.
L’annonce d’une maladie grave.
La formation du patient atteint de maladie chronique.
La personnalisation de la prise en charge médicale.
Expliquer les bases de la communication avec le malade.
Etablir avec le patient une relation empathique dans le respect de sa
personnalité et de ses désirs.
Elaborer un projet pédagogique individualisé pour l’éducation d’un malade
porteur d’une maladie chronique en tenant compte de sa culture et de ses
croyances (cet objectif n’est pas abordé dans le cahier et ne pourra prêter à
des questions lors de l’examen)
SOMMAIRE
Page 24: Première journée :
Page 26: Première journée :
Page 29: Première journée :
Page 30: Seconde Journée :
Page 33: Seconde journée :
Page 34: Seconde journée :
Page 35: Seconde journée :
La visite
La « non-annonce » du diagnostic
Communiquer
Maladie aiguë-chronique
Synthèse 1
Synthèse 2
Synthèse 3
23
PREMIERE JOURNEE
Trois séquences vidéos sont visionnées 2 fois en amphithéâtre dans l’ordre
suivant :
1/ La visite
2/ La non-annonce du diagnostic
3/ Communiquer
Les questions posées aux étudiants sont distribuées avant de lancer les
vidéos.
Ils auront 5 minutes après chaque vidéo pour répondre de manière
synthétique sur une feuille qu’ils garderont.
Leurs réponses seront discutées en travaux dirigés dans chaque atelier.
Des questions annexe sont proposées dans ce cahier et à poser en atelier en
complément.
1/ La visite
Question :
De quelle(s) attitude(s)/comportement(s) des médecins les patientes se plaignentelles durant la visite médicale hospitalière ?
Réponse :
Les patientes se plaignent d’être victimes d’une infantilisation, d’une « objectivation »
(prises pour un objet ) de la part des médecins :
Perte d’identité du patient, de son statut d’individu, perte des repères sociaux (on ne dit
pas bonjour, on parle comme s’il n’était pas là ….), on le palpe comme un objet ...
Elles mettent l’accent sur l’inégalité fondamentale entre le médecin (détenteur du savoir)
et le patient.
Il s’agit de « contre-attitudes médicales » classiques : c’est comme cela qu’on appelle
l’attitude du médecin, lorsqu’elle n’est pas adaptée à l’objectif final de la relation
médecin/malade. Cet objectif est le bien être moral et physique du patient, dans le respect
mutuel. Le rôle du médecin n’est pas seulement de « prodiguer des soins », mais aussi de
« prendre soin » du patient ....
Questions annexes (en atelier):
A/ Dans quelle(s) autres circonstances les patients se plaignent d’être pris pour des
objets ?
Dans les protocoles de recherche (pris pour des numéros ou des souris...)...
B/ Citer d’autres contre-attitudes médicales observées dans d’autres situations :
L’infantilisation (pour communiquer), la dramatisation (pour obtenir que le patient se
soigne), la banalisation (des contraintes liées au traitement), la « scientisation » (discours
scientifique incompréhensible), l’agressivité, le jugement de valeur ....
24
Question 2 :
Quels moyens de défense/réponse(s) ont-elles mis en place ?
Réponse 2 :
Moyens de défense mis en œuvre par ces patientes :
-la mise en retrait, aboutissant parfois à une réelle « dissociation » où le patient vit la
scène comme vue de l’extérieur de son propre corps,
-l’humour voire l’ironie agressive
Questions annexes (en atelier) :
A/ Quels autres moyens de défense ou réactions de patients avez-vous observé
dans une situation où la relation médecin/patient n’était pas bien gérée ?
L’agressivité (qui peut aller jusqu’à la procédure....), l’évitement (il ne vient pas aux
consultations), la fuite (des urgences à l’annonce d’un diagnostic ou de la nécessité d’être
hospitalisé), la régression (face à l’infantilisation par le médecin)...
B/ Comment expliquez-vous les contre-attitudes des médecins (par exemple
pendant la visite) et le fait que plus tard vous risquez vous aussi de les adopter ?
- le manque de temps
- le manque de formation et donc de compétences dans la gestion de la relation médecinmalade (notion d’empathie (définie plus loin) pour gérer l’agressivité...)
- la perte d’attrait pour les situations médicales « faciles » (avec le temps, faire un
diagnostic classique n’est plus un défi à relever …) installation d’une véritable « routine »
- la découverte avec la pratique de la maladie chronique (qui occupe 80% des
consultations) : pas de formation pour cela, pas de diagnostic palpitant à faire, donc
désintérêt....
-le pouvoir sur le corps et la santé de l’autre : le considérer comme un objet peut faire
partie de la manifestation de ce pouvoir ...
- un moyen de défense du médecin pour lui permettre de garder ses compétences sans
être submergé par ses émotions
- considérer le patient comme un objet peut aider à franchir le cap de la pudeur lors de
l’examen clinique d’un patient
Conclusions :
1/ Cet enseignement a pour objectif de transmettre aux étudiants quelques compétences
dans la gestion de la relation entre le médecin et le patient, pour éviter les contre-attitudes
médicales, les comprendre et aboutir à une prise en charge correcte sur le plan médical et
humain des patients.
2/ L’acquisition d’une compétence dans le domaine de la relation médecin/malade permet
de redonner de l’intérêt à sa pratique : comment annoncer un diagnostic, obtenir que le
patient accepte les soins ou l’hospitalisation ... Une bonne relation médecin/malade est
gratifiante pour le médecin (reconnaissance, échange gratifiant, amélioration de la
compliance aux soins, et aussi diminution des risques de poursuites !!!...).
25
Question 3 :
Que proposeriez-vous comme attitude(s) médicale(s) adaptée(s) lors d’une visite ?
Réponse 3 :
Lors d’une visite : se présenter (nom, titre, fonction faisant référence à la hiérarchie
médicale) serrer la main, dire bonjour Mme X, se tourner vers les patients lorsqu’on leur
parle, ou reprendre au moins en partie en reformulant dans un langage clair et
compréhensible les informations médicales échangées entre médecins...
*****
2/ La « non-annonce » du diagnostic
Question 1 :
Comment expliquez-vous l’attitude des médecins (ne rien dire) ?
Réponse 1 :
- le médecin ne sait pas toujours : il préfère ne rien dire plutôt que d’annoncer une maladie
grave voire mortelle sans en être sûr
- il a des difficultés à reconnaître ses propres limites
- il y a un temps pour aboutir à un diagnostic, mais la notion de temps est dans ces cas là
différemment vécue par le médecin et le patient.
- il n’est pas assez formé pour expliquer une démarche diagnostique (anxiété et peur de
l’anxiété du patient : comment la gérer ? ?) il fait alors dans l’évitement ou délègue à
quelqu’un consciemment ou inconsciemment (quelqu’un de l’équipe finit par dire le
diagnostic pensant que depuis le temps, le patient a été informé).
Question 2
Comment auriez-vous fait ?
Réponse 2 :
On recueille les réponses des étudiants, puis on peut distribuer une feuille avec les 5
règles de communication , à commenter avec eux.
PASSER 15 MINUTES sur cet objectif
26
Règles de base pour communiquer avec le patient, annoncer une maladie chronique
ou grave, ou expliquer une démarche diagnostique contenant des maladies
graves...
1ère règle : disposer le physique (attitude, environnement) de façon à établir une ambiance
appropriée (respect, calme, intimité…).
2ème règle : faire preuve d’empathie = essayer d’identifier l’émotion du patient et lui
communiquer le fait que l’on a identifié cette émotion. Exprimer au patient que l’on
reconnaît la légitimité de son émotion.
3ème règle : écouter de façon active le patient = l’inciter à s’exprimer.
4ème règle : manifester sa compréhension de ce que le patient a exprimé
5ème règle (si nécessaire) : décrire et non pas laisser s’exprimer ses propres sentiments
d’agressivité
Note : se souvenir que chaque patient est particulier et unique, ce qui sera adapté à l’un,
pourra ne pas l’être pour un autre.
1ère règle: lorsque l’on annonce une mauvaise nouvelle ou quelque chose d’important, il
faut prendre le temps de le faire et se mettre dans de bonnes conditions relationnelles
pour cela. Il faut s’asseoir, parler sans hausser le ton, se mettre dans un lieu calme. On
peut éventuellement toucher le patient (main sur l’épaule), pour mettre un peu de chaleur
humaine dans l’échange. Si le patient pleure, on tend un mouchoir, etc
2ème règle : l’empathie. Il s’agit dans un 1er temps pour le soignant d’identifier l’émotion
principale du patient puis de trouver le moyen de lui communiquer le fait que l’on a
identifié cette émotion. On peut aussi en reconnaître sa légitimité.
Si l’on veut que le patient soit à notre écoute, il faut aussi lui manifester que l’on est à la
sienne ! C’est la meilleure manière d’établir une communication efficace, de confiance, et
d’obtenir ce que l’on attend du patient pour son bien.
Ici « vous êtes probablement inquiet parce que nous ne savons pas encore ce que vous
avez. Vos questions sont légitimes. Je vais tacher d’y répondre ».
REMARQUE : l’empathie n’implique pas d’endosser l’émotion du patient. Il ne s’agit pas
de prendre à son compte, de ressentir à sa place, l’émotion du patient pour l’en soulager.
De la même manière on n’est pas obligé de ressentir physiquement la douleur organique
pour la soigner. Il s’agit d’être à l’écoute, d’identifier, et de montrer qu’on a identifié la
souffrance, qu’elle soit physique ou morale. Dans des circonstances où des décisions
importantes sont à prendre sur le plan médical, où l’enjeu est médical, une certaine
distance doit être conservée par le médecin s’il veut rester performant
professionnellement. Mais il doit apprendre à être « professionnel » à la fois dans le soin,
et la gestion de la relation. Cela n’empêche pas le médecin d’avoir des émotions. Mais il
doit les identifier, et les gérer sur un plan professionnel, sans quoi, à terme, il ne pourrait
plus jouer son rôle de soignant. L’empathie ce n’est pas « que ferais-je à sa place ? »
mais « que pourrais-je faire si j’étais lui pour résoudre son problème ? ».
27
3ème règle : l’écoute active : il s’agit d’inciter le patient à s’exprimer. La meilleure
«technique» de communication pour faciliter l’écoute active est celle de poser ce que l’on
appelle des «questions ouvertes». Elles doivent permettre aux patients d’exprimer leurs
émotions ou leurs demandes ou leurs craintes, etc . Ici, exemple de question ouverte :
«certains diagnostics vous font peur ? » On peut aussi mettre des mots sur les peurs du
patient ! « vous pensez à un cancer ? c’est loin d’être sur, il y a d’autres possibilités
beaucoup moins graves et nous sommes en train de faire les examens pour nous en
assurer mais cela prend du temps... »
Le silence prolongé n’est jamais une solution à l’angoisse du patient ni ….. à celle
du médecin !
Il faut ensuite ne pas couper la parole, il faut encourager d’un signe de la tête ou dire
«continuez». Si le patient se tait, il ne faut pas se sentir obligé de meubler la conversation.
Le silence peut correspondre à une difficulté pour le patient à exprimer des sentiments
trop intenses, et on peut lui laisser le temps de le faire. On peut éventuellement intervenir
en disant quelque chose comme «Que vouliez-vous dire ?».
4ème règle : donner des signes de compréhension : lorsque le patient s’exprime, on peut
en profiter pour lui montrer que l’on est à l’écoute en utilisant ce que l’on appelle la
répétition (reprendre les propres termes du patient), la reformulation (exprimer les dires du
patient en d’autres termes).
5ème règle : décrire et non pas laisser exprimer ses propres sentiments agressifs. Lorsque
la réaction d’un patient peut nous rendre agressif, on doit non pas laisser cette agressivité
se manifester, mais plutôt s’exprimer sur cette tension (dire que nous ne comprenons pas
son comportement ou ses propos et que cela entraîne de la colère chez nous)
Note : Il faut savoir que parfois ce qui entraîne de la colère ou un malaise chez le médecin
n’est pas toujours facile à identifier. Les causes peuvent en être inconscientes et faire
référence au « transfert » (du patient vers le médecin, avec répétition sur le plan
symbolique d’une situation vécue dans le passé: ex le médecin comme substitut parental)
et au « contre-transfert » (ensemble des réactions inconscientes du médecin qui n’est
plus objectif, revivant symboliquement lui aussi des situations du passé).
28
3/ Communiquer
Question 1 :
En tant que médecin nous devons gérer 2 niveaux de communication : l’obligation
légale d’information, et la qualité de la communication dans le cadre de la relation
médecin-patient.
Choisissez dans les témoignages suivants une information médicale « due » au
patient, et une séquence où le patient est demandeur d’une meilleure
communication médecin-malade.
Réponse 1 :
(Plusieurs réponses sont possibles à partir de la vidéo, vérifier les réponses des
étudiants)
Informer :
Utiliser des termes simples, adaptés à la demande des patients. L’utilisation d’explications
scientifiques n’est pas toujours adaptée (à garder pour les périodes de « non stress »,
pas au moment de l’annonce d’un diagnostic par exemple).
Demander au patient de reformuler pour s’assurer de la bonne compréhension du langage
médical …
Communiquer :
Le médecin ne doit pas réduire la communication à de l’information : il doit veiller au « bien
être » (apaiser l’anxiété), favoriser la compliance (connaissance du mode de vie, de
l’entourage social et familial, évaluation de la motivation du patient à se soigner...), obtenir
la confiance ...
Evoquer la caricature à laquelle on arrive actuellement avec un médecin qui informe
(obligation légale) en déclamant des chiffres statistiques et en faisant signer un papier,
sans assumer le reste de son rôle qui doit être aussi de gérer la souffrance morale ou les
émotions déclenchées par l’information.
*****
POUR LA SECONDE JOURNEE A PREPARER PAR L’ETUDIANT:
1/ Quelles sont les principales différences entre une maladie aiguë et une
maladie chronique : dans leur manifestation clinique, dans le rôle du patient
et du médecin, dans la nature des relations entre le médecin et le patient ?
2/ Apprendre les règles de communication
*****
29
SECONDE JOURNEE
QUATRE séquences vidéos sont visionnées 2 fois en amphithéâtre dans
l’ordre suivant :
- Maladie Aiguë/ Maladie chronique
- Trois séquences courtes de synthèse (synthèse 1, 2, 3)
Les questions posées aux étudiants sont distribuées avant de lancer les
vidéos.
Ils auront 5 minutes après chaque vidéo pour répondre de manière
synthétique sur une feuille qu’ils garderont.
Leurs réponses seront discutées en travaux dirigés dans chaque atelier.
Des questions annexes sont proposées dans ce cahier et à poser en atelier
en complément.
1/ Maladie aiguë/maladie chronique (MA/MC)
Question 1 :
Quelles sont les principales différences évoquées dans cette séquence entre
MA et MC ?
Réponse 1 :
- le patient est actif : il doit connaître et gérer lui même son traitement (relation
adulte/adulte : le médecin est un partenaire de soin, les objectifs et les outils
thérapeutiques sont individualisés et fixés en commun...)
- le médecin doit prendre du temps pour écouter et connaître son patient : outil important
pour la compliance : quel entourage social et familial? Quels antécédents médicaux dans
la famille (en terme de représentation de la maladie ?) quelle motivation ou réticence à se
soigner ? Quels « événements de vie » vont favoriser ou empêcher le soin ? (deuil,
naissance, séparation, mariage...)
On essaye de compléter avec ce qu’ils sont « sensés » avoir préparé...
Puis on leur distribue et on commente le tableau maladie aiguë/maladie chronique :
PASSER 15 MINUTES sur cet objectif
30
Maladie aiguë
Maladie chronique
Silencieuse, progressive,
d’urgence en dehors
évènements aigus
pas
des
Maladie
Symptômes, visible, urgence
Objectif
Guérison
Patient
Demandeur, prêt à se laisser soigner
Médecin
Valorisé, compétent, applique ses Non formé, ne
connaissances bio-médicales
sentiment d’échec
Rapport
soignant/
Soigné
Adulte / Enfant : le médecin rassure, Adulte/Adulte : le patient doit
le patient est passif, reconnaissant, prendre ses responsabilités, être
admiratif !
actif. Le médecin accompagne,
partage les difficultés
Compliance
Meilleure
Qualité
soignants
Travail
d’équipe
des Compétence bio-médical
Répartition technique
Compétences spécialisées
Médecin = Un(e) décideur
Amélioration ou prévention de la
rechute, stabilisation
Non demandeur, non prêt à se
soigner (conséquences non
visibles à court terme)
guérit
pas,
Remplacée par DAST (difficultés
à suivre le traitement)
Formé à l’écoute, à l’éducation
thérapeutique. Mais savoir aussi
reconnaître et traiter les phases
aiguës.
Objectifs communs
Culture générale
Médecin = Un(e) animateur
31
Question 2 :
A quoi font référence les « 2 ans » évoqués par l’une des patientes ?
Réponse 2 :
Fait référence à un travail de deuil (acceptation de sa maladie, …) essentiel à une bonne
prise en charge d’une maladie chronique. Face à l’annonce d’une maladie chronique ou
d’une maladie grave, le patient va passer par toutes les étapes d’un véritable travail de
deuil. Il doit admettre l’irréversibilité de la situation. Il s’agit pour lui d’endosser une
nouvelle identité : celle de «malade». Il va devoir intégrer ce nouvel aspect dans son
image. Il faut connaître ces réactions pour s’y adapter.
On complète en rappelant les étapes du travail de deuil :
PASSER 10 min sur cet objectif
1ère étape : choc-déni : le patient se protège de l’angoisse produite par l’annonce du
diagnostic grâce au déni
2ème étape : révolte. Le patient commence à reconnaître l’existence de la maladie mais il
se révolte contre cette nouvelle en «agressant» les soignants ou son entourage, ou les 2 !
3ème étape : le marchandage. Le patient accepte partiellement de se soigner et cherche à
minimiser l’impact de sa maladie sur sa vie et son fonctionnement. Il demande, par
exemple, une seule injection d’insuline quotidienne, négocie le nombre de comprimés,
etc…
4ème étape : réflexion, retour sur soi puis acceptation totale de la maladie. Le patient
collabore pleinement avec le soignant. Il est alors très demandeur d’informations.
Toutes ces étapes ne sont pas respectées systématiquement par chacun. Certaines
peuvent durer beaucoup plus longtemps ou passer extrêmement vite. Certains patients
s’arrêtent définitivement à une étape intermédiaire, par exemple, celle du marchandage.
Le rôle du médecin doit être de faciliter l’acceptation de la maladie, c’est-à-dire aider au
travail de deuil : pas le nier, ne pas culpabiliser, ne pas porter de jugement moral, mais
affirmer une présence empathique (notion qui va être développée plus loin), assurer un
accompagnement.
Autres notions :
1 Tout nouveau deuil ravive tous les deuils antérieurs.
2 L’aptitude au deuil dépend notamment des conditions des deuils antérieurs et de
l’environnement psycho-affectif du patient.
3 Il y a des échecs du deuil : d’une part la non-acceptation (refus conscient de la
maladie), la pseudo-acceptation (le patient en parle comme s’il avait accepté la perte de
son intégrité physique et/ou mentale, mais son comportement n’est pas adapté et montre
le contraire), d’autre part la chronicisation (le patient n’est plus que sa maladie).
32
Question annexe en atelier :
Quelles sont les contre-attitudes médicales possibles ?
La menace et la dramatisation ne sont pas des attitudes adaptées face à l’anxiété et au
déni qui se manifestent à l’annonce d’une mauvaise nouvelle. Elles risquent de donner au
patient l’envie de fuir car elles aggravent son anxiété.
L’explication rationnelle, scientifique : Dans bien des circonstances, les patients sont
demandeurs d’explications physiologiques et il faut, dans ces cas, leur fournir ces
explications dans des termes simples appropriés. Mais lorsque le patient est en état de
choc et de déni, il n’est pas en mesure de comprendre des explications physiologiques. Il
est submergé par ses émotions. Ces explications, il les demandera sûrement plus tard
lorsqu’il commencera à accepter le diagnostic.
La minimisation des conséquences : part d’une bonne intention de la part du soignant qui
cherche à calmer l’anxiété. Mais elle ne peut atteindre ce but car elle nie en quelque sorte
la légitimité de cette anxiété, elle veut faire croire que cette anxiété n’est pas justifiée.
Comme on le verra plus loin, la réaction la plus adaptée dans un 1er temps n’est pas de
nier les émotions du patient ou de leur retirer leur légitimité, mais au contraire de les
laisser s’exprimer. On pourra alors commencer à être rassurant dans un 2nd temps.
*****
Question 3 :
Quels peuvent être les aspects positifs et négatifs des Associations de patients ?
Réponse 3 :
Les associations de patients informent, sont parfois un moyen pour le patient de redevenir
actif dans une maladie subie (un moyen de sortir du deuil) moyens de défense et
d’adaptation pour le patient, moyens d’avoir des moyens (pour la recherche..) car parfois
fort potentiel de mobilisation (ex : association Sida, myopathies, …)
Certains adhérents peuvent avoir la tentation de prendre le rôle du médecin (informations
et conseils non-adaptés au patient auquel ils répondent, et pour eux-même, ne plus vivre
que pour et dans la maladie (chronicisation).
*****
Synthèse 1
Question 1 :
Comment auriez-vous fait pour annoncer le diabète et le risque de mort
fœtale ? (appliquez les règles de communication)
Réponse 1 :
Reprendre les règles de communication.
33
Question 2 :
Pourquoi le terme « s’accrocher » employé pour le fœtus est-il inadapté ?
Réponse 2 :
Jugement de valeur négatif, objectivation de l’enfant (il s’accroche comme une plante ou
un mollusque ! !) nie la vie fœtale (il ne devrait pas), traduit l’agacement des médecins car
cela complique leur travail (ce serait plus simple s’il ne s’accrochait plus)....Tout cela ne
tient pas compte de la présence de la mère de l’enfant et de son angoisse ! ! ! L’autre
hypothèse serait que la patiente ait mal interprété les propos des médecins (l’enfant est
toujours en vie).
.
*****
Synthèse 2
Question :
Comment auriez-vous fait pour lui prendre la tension artérielle sans déclencher
d’agressivité, alors que vous êtes débordé et que vous n’avez pas le temps
d’attendre ni de trop discuter ?
Réponse Légitimer sa réaction, être empatique : elle a le droit ne de pas vouloir montrer
ses seins, vous comprenez sa réaction, mais il faut prendre la tension (expliquer
l’importance du geste médical) ». Si besoin, commencer par la chambre d’à coté en
expliquant que vous repassez dans quelques minutes pour qu’elle puisse découvrir son
bras sans avoir à se déshabiller complètement …
Etre conscient qu’un patient est un homme ou une femme et que parfois nous avons des
regards même si nous n’en avons pas conscience qui sont vus par les patients (on voit si
c’est beau, ou pas …)
*****
Synthèse 3
Question 1 :
Ce qui est décrit par la patiente est-ce de l’empathie de la part du médecin?
Réponse 1 :
Le médecin sort du cadre professionnel. Il installe une relation intime (de la sympathie plus
que de l’empathie...) qui va gêner la prise en charge médicale.
Le médecin doit garder de la distance (ne pas partager les émotions au point de les
ressentir avec la même intensité), s’il veut rester efficace comme soignant. Mais ne pas
tomber dans la déshumanisation de la relation : son rôle est aussi d’identifier les émotions
pour les « gérer » (les apaiser, mais aussi les utiliser ...)
Question 2 :
Peut-on tutoyer un patient et/ou se faire tutoyer ?
34
Réponse 2 :
Il est rare de devoir/pouvoir tutoyer un patient parfois dans les maladies chroniques, pour
des patients jeunes (tout est relatif et dépend aussi de l’âge du médecin !), les patients
que l’on connaît depuis longtemps, parfois dans des moments graves pour signifier
clairement l’empathie (deuil d’un proche, aggravation de la maladie…). Ce n’est jamais
une obligation même dans ces circonstances, et cela peut être pris pour un manque de
respect, il faut toujours être toujours attentif à la réaction du patient.
Question annexe en atelier
Un patient peut-il tutoyer un médecin et l’appeler par son prénom ? Comment réagir
dans une telle situation ?
Toute la difficulté est de maintenir une distance permettant de rester professionnel, tout en
étant empathique. Le tutoiement du médecin par le patient est exceptionnellement adapté
(par exemple après 20 ans de suivi dans une maladie chronique … et encore !). Parfois ce
n’est pas un manque de respect mais un problème de langue française mal maîtrisée
On peut insister avec « vous savez bien M. X qu’un médecin et un patient ne peuvent se
tutoyer »).
Bibliographie :
Assal JP. Traitement des maladies de longue durée. EMC, thérapeutique, 25-005-A-10,
1996, p.18
Buckman R. S’asseoir pour parler. Edit MASSON, Paris, 2001
Housset B. Apprentissage de l’exercice médical. Edit MASSON, Paris 2002.
35
ANNEXE 4
Documents remis aux étudiants :
Questions posés aux étudiants (journée 1 et journée 2)
Règles de communication
Résumé des différences entre maladie aiguë et chronique
36
La relation médecin-malade
PREMIERE JOURNEE
Vous allez voir des séquences vidéo qui vous seront passées à 2 reprises.
Répondez succinctement à ces questions en 5 minutes.
Les réponses seront commentées en atelier.
1/ La visite
Question 1 :
De quelle(s) attitude(s)/comportement(s) des médecins les patientes se
plaignent-elles durant la visite médicale hospitalière ?
Question 2 :
Quels moyens de défense/réponse(s) ont-elles mis en place ?
Question 3 :
Que proposeriez-vous comme attitude(s) médicale(s) adaptée(s) lors d’une
visite ?
2/ La « non-annonce » du diagnostic
Question 1 :
Comment expliquez-vous l’attitude des médecins (ne rien dire) ?
Question 2
Comment auriez-vous fait ?
3/ Communiquer
Question :
En tant que médecin nous devons gérer 2 niveaux de communication :
l’obligation légale d’information, et la qualité de la communication dans le
cadre de la relation médecin-patient.
Choisissez dans les témoignages suivants une information médicale « due »
au patient, et une séquence où le patient est demandeur d’une meilleure
communication médecin-malade.
37
La relation médecin-malade
SECONDE JOURNEE
Vous allez voir des séquences vidéo qui vous seront passées à 2 reprises.
Répondez succinctement à ces questions en 5 minutes.
Les réponses seront commentées en atelier.
1/ Maladie aiguë/maladie chronique (MA/MC)
Question 1 :
Quelles sont les principales différences évoquées dans cette séquence entre
MA et MC ?
Question 2 :
A quoi font référence les « 2 ans » évoqués par l’une des patientes
Question 3 :
Quels peuvent être les aspects positifs et négatifs des Associations de
patients ?
2/ Synthèse 1
Question 1 :
Comment auriez-vous fait pour annoncer le diabète et le risque de mort
fœtale ? (appliquez les règles de communication)
Question 2 :
Pourquoi le terme « s’accrocher » est-il inadapté ?
.
3/ Synthèse 2
Question :
Comment auriez-vous fait pour lui prendre la tension artérielle sans
déclencher d’agressivité, alors que vous êtes débordé et que vous n’avez pas
le temps d’attendre ni de trop discuter ?
4/ Synthèse 3
Question 1 :
Ce qui est décrit par la patiente est-ce de l’empathie de la part du médecin?
Question 2 :
Peut-on tutoyer un patient ?
38
Règles de base pour communiquer avec le patient,
annoncer une maladie chronique ou grave
1ère règle : disposer le cadre physique (attitude, environnement) de façon
à établir une ambiance appropriée (respect, calme, intimité…).
2ème règle : faire preuve d’empathie = essayer d’identifier l’émotion du
patient et lui communiquer le fait que l’on a identifié cette émotion.
Exprimer au patient que l’on reconnaît la légitimité de son émotion.
3ème règle : écouter de façon active le patient = l’inciter à s’exprimer.
4ème règle : manifester sa compréhension de ce que le patient a exprimé
5ème règle (si nécessaire) : décrire et non pas laisser s’exprimer ses
propres sentiments d’agressivité
39
Maladie aiguë
Maladie chronique
Symptômes, visible, urgence
Silencieuse, progressive,
d’urgence en dehors
évènements aigus
Guérison
Amélioration ou prévention de la
rechute, stabilisation
Patient
Demandeur, prêt à se laisser soigner
Non demandeur, non prêt à se
soigner (conséquences non
visibles à court terme)
Médecin
Valorisé, compétent, applique ses Non formé, ne
connaissances bio-médicales
sentiment d’échec
Rapport
soignant/
Soigné
Adulte / Enfant : le médecin rassure, Adulte/Adulte : le patient doit
le patient est passif, reconnaissant, prendre ses responsabilités, être
admiratif !
actif. Le médecin accompagne,
partage les difficultés
Compliance
Meilleure
Maladie
Objectif
Qualité
soignants
Travail
d’équipe
des Compétence bio-médical
Répartition technique
Compétences spécialisées
Médecin = Un(e) décideur
guérit
pas
des
pas,
Remplacée par DAST (difficulté
à suivre le traitement)
Formé à l’écoute, à l’éducation
thérapeutique. Mais savoir aussi
reconnaître et traiter les phases
aiguës.
Objectifs communs
Culture générale
Médecin = Un(e) animateur
40
ANNEXE 5
Questionnaires d’évaluations
Evaluation 1 : J1 début de première journée, avant le début de la projection
de la vidéo
Evaluation 2 : J2 fin de seconde journée
41
Evaluation 1
Merci d’entourer la réponse qui correspond le mieux à ce que vous
pensez
1/
Pensez-vous qu’un cours sur les relations médecin-malade est utile
pour votre futur métier ?
Absolument pas / un peu / moyennement / très
2/
Pensez-vous qu’il est facile de mettre en place une bonne relation
médecin-malade ?
Absolument pas / peu / moyennement / très
42
Evaluation. 2
Merci d’entourer la réponse qui correspond le mieux à ce que vous
pensez
1/
Pensez-vous qu’un cours sur les relations médecin-malade est utile
pour votre futur métier ?
Absolument pas / un peu / moyennement / très
2/
Pensez-vous qu’il est facile de mettre en place une bonne relation
médecin-malade ?
Absolument pas / peu / moyennement / très
3/
Avez-vous trouvé que la vidéo en tant que support pédagogique à cet
enseignement était :
Inutile / peu utile / utile / très utile
43