Demande d`immatriculation d`un cyclomoteur

Demande d'immatriculation d'un cyclomoteur
Détenteur
Ce formulaire peut être rempli à l'écran avant impression
 Monsieur
 Madame
FO 301 25
Version 6.0
Aide
Effacer
 Maison
Nom :
Prénom(s) :
Rue
et no :
No postal
et domicile :
Numéro(s) de téléphone :
E-mail :
Date de naissance :
Commune et canton d'origine :
(atteignable(s) durant les heures de bureau)
(si existant)
(pour les étrangers, pays d'origine)
Pièces à joindre à cette demande selon les cas :
 Immatriculation avec nouvelle plaque :
• Permis de circulation ou rapport d'expertise de moins d'une année
 Changement de détenteur - La plaque du détenteur précédent est en ma possession :  oui
• Permis de circulation ou rapport d'expertise de moins d'une année
 non
 Changement de véhicule :
• Permis de circulation nouveau véhicule ou rapport d'expertise de moins d'une année
• Permis de circulation de l'ancien véhicule pour annulation
 Perte ou vol d'une plaque :
• Déclaration de perte ou de vol (FO 301 14, formulaire disponible sur www.scan-ne.ch/formulaires ou à nos guichets)
• Permis de circulation
Mandataire (garagiste, etc.) ou tuteur (remplir uniquement si la demande n'est pas effectuée par le détenteur) :
Nom, Prénom
ou Raison sociale :
Lieu et date :
Signature du détenteur ou du mandataire (pour les mineurs et les
personnes sous tutelle, signature du représentant légal ou du tuteur) :
A retourner s.v.p. à l'adresse mentionnée dans l'entête
 Copyright SCAN Malvilliers