Demande de consultation de dossier Dossier(s) à consulter

Demande de consultation de dossier
par l’élève, les parents ou le détenteur de
l’autorité parentale (élève mineur)
Service du secrétariat général
Responsable de l’accès
(Cette demande peut également être formulée verbalement)
Je désire obtenir des renseignements personnels relativement à mon dossier :
ou
Je désire obtenir des renseignements personnels relativement au dossier de :
______________________________________________________________________________________________________
Nom et prénom de l’élève
___________________________________________________
Date de naissance
Dossier(s) à consulter :
Dossier scolaire
Dossier d’aide particulière
Dossier professionnel (en présence du professionnel)
Commentaire :
Signature :
Requérant : ___________________________________________________
Élève, parent ou détenteur de l’autorité parentale
________________________________
Nom en lettres moulées
Pièce d’identité :
Téléphone :
Date : ______________________________________
Signature de la personne répondant à la demande ______________________________________
Date : ______________________________________
Pour toute question :
Veuillez contacter le Responsable de l’application de la Loi sur l’accès, au Service du secrétariat général
Note : Conserver cette demande au dossier de l’élève
ACCÈS-001-05-16