Demande d`immatriculation

Demande d'immatriculation
Détenteur
FO 301 11
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† Monsieur
† Madame
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Version 6.0
Aide
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† Maison
Nom :
Prénom(s) :
Rue
et no :
No postal
et domicile :
Numéro(s) de téléphone :
E-mail :
Date de naissance :
Commune et canton d'origine :
(atteignable(s) durant les heures de bureau)
(si existant)
(pour les étrangers, pays d'origine)
Numéro de plaques désiré :
Format de plaques désiré :
† N'importe quel numéro
† Déjà commandé par Internet
† Choisi sur la liste au guichet
† Format long
(plaque arrière 50x11 cm)
† Format carré
(plaque arrière 30x16 cm)
NE
____________________________________
Pièces à joindre à cette demande :
Veuillez s.v.p consulter notre guichet électronique sur Internet (www.scan-ne.ch/guichet), notre guide pratique SCAN ou nous
contacter par téléphone.
Mandataire (garagiste, etc.) ou tuteur (remplir uniquement si la demande n'est pas effectuée par le détenteur) :
Nom, Prénom ou Raison sociale :
Signature du détenteur ou du mandataire (pour les mineurs et les
:
Lieu et date :
personnes sous tutelle, signature du représentant légal ou du tuteur)
A retourner s.v.p. à l'adresse mentionnée dans l'entête
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Conducteur et lieu de stationnement (remplir uniquement si le conducteur est différent du détenteur)
† Monsieur
† Madame
† Maison
Nom :
Prénom(s) :
Rue
et no :
No postal
et domicile :
Date de naissance :
Commune et canton d'origine :
Lieu de stationnement du véhicule :
(pour les étrangers, pays d'origine)