CENTRAL REGION STAFF APPLICATION Bilingual
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PROTECTED A (When completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) CENTRAL REGION ADULT STAFF APPLICATION RÉGION DU CENTRE DEMANDE D’EMPLOI DES ADULTES This form can be completed electronically prior to printing – Ce formulaire peut être rempli électroniquement avant l'impression PART A: PERSONAL DETAILS – RESEIGNEMENTS PERSONNELS Corps/Sqn No. – No du Corps ou Esc Corps/Sqn Name and Location – Nom et endroit du Corps ou Esc Element - Élément (If CISS, indicate here – Si PISC, indiquez ici) Sea Marine Area – Secteur Army Armée Air Aviation Current Status – Situation COA – SCO EOA – SEO WOA – SOO NOA – SNO COATS – GSO SAIOC – OSG CIC Service No. – No Matricule Rank – Grade COATS – GS NCM SAIOC – MR SG CI IC Surname – Nom de famille Other Autres Civ Given Name(s) – Prénom(s) Select Email – Courriel Civic Address (no. and street name) – Adresse municipal (no et nom de rue) City or Town – Ville ou village Prov/Terr Telephone – Téléphone Main – Principal Other – Autre Date of Birth – Date de naissance Age – Âge Other – Autre Gender – Sexe (DD-MMM-YYYY / JJ-MMM-AAAA) Male Masculin Postal Code – Code postal Female Féminin Are you currently active with a corps/sqn? Êtes-vous actif au sein d’un Corps ou Esc? Position held at corps/sqn – Position occupée au Corps ou Esc Current Civilian Occupation – Emploi civil actuel Languages Spoken – Langues parlées: English French Anglais Français Languages W ritten – Langues écrites English French Anglais Français Other Autre: Yes Oui No Non Other Autre: PART B: CTC AND DESIRED POSITION – CEC ET POSITION DEMANDÉ Choice – Choix CTC – CEC Position Title – Titre de position Dates Available – Dates de disponibilité 1 2 3 4 Yes Oui I will consider other employment - Je considérerai d’autres emplois No Non PART C: PREVIOUS EMPLOYMENT/COURSE – COURS/EMPLOI ANTÉRIEUR Year – Année Supp Res: include former service - Rés Supp: Veuillez indiquer le service antérieur Unit/School/Base – Unité/École/Base Position – Poste Rank – Grade PART D: DECLARATION – DÉCLARATION I hereby certify that the information given in this application is correct – J’atteste par la présente que les renseignements fournis dans cette demande sont exacts Signature Date – Date (DD-MMM-YYYY / JJ-MMM-AAAA) PART E: RECOMMENDATION – RECOMMANDATION To be completed by Corps/Sqn CO or Det Comd if application is for the Corps/Sqn CO Doit être complété par le Cmdt du Corps ou Esc ou le Cmdt de Det si l’application est pour le Cmdt du Corps ou Esc Comments – Commentaires Rank and Name – Grade et nom Signature Date – Date (DD-MMM-YYYY / JJ-MMM-AAAA) RCSU STAFFING OFFICE USE ONLY – BUREAU DU PERSONNELS URSC SEULEMENT EPZ/EZP: PRC/VSS Reqd/ VNCJ/HPC Req: ERC Reqd/ VAF Req: Medical Requirements – Examens médicaux requis Last CF Medical – Date du dernier examen médical Date application received – Date de réception de la demande: CF2033 Reqd: VFS Reqd/ VSA Req: SIN Reqd/ NAS Req: Annex D Reqd – Annexe D Req: BC Reqd/ CN Req: CI Medical Reqd – Examen médical IC req: Notes - Remarques PROTECTED A (When completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) CR 5308 (Revision Sep 15) Page 1 BANK Reqd/ BANQUE Req: Pilot License Medical Reqd Médical de Licence de pilot req: PROTECTED A (When completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) Service No. – No Matricule Rank – Grade Surname – Nom de famille Given Name(s) – Prénom(s) Select PART F: QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS DRIVING QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS DE CONDUITE Provincial License Permis Provincial Class Catégorie: DND 404 Defensive Driving Course (DDC) Cours de conduite préventive (CCP) Class Catégorie: Exp : Trailer Towing Remorque Exp : Class Catégorie: (10years from date of issue – 10 ans depuis la date d’émission) MILITARY QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS MILITAIRE BOQ/BOTC CQEO/CEO OTC CFP Commanding Officer (Corps/Sqn) Crse Cours de commandant (Corps/Sqn) Orienteering Instr Instr en orientation MOC/Elemental ETC GPM/L’Emmental CELM CQ/IOTC CQC/CIO Administration Officer (Corps/Sqn) Crse Cours d’officier d’administration (Corps/Sqn) Biathlon Coach Moniteur de biathlon LTQ CQLT SITC CISO Supply Officer (Corps/Sqn) Crse Cours d’officier d’approvisionnement (Corps/Sqn) Marksmanship Coach Moniteur de tir UHRA/UCCMA CDPU/CGCUC CTC GSO/ENVIR O GSO/d’ENVIRON CEC O RANGE SAFETY OFFICER QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS D’OFFICIER DE SÉCURITÉ DE CHAMPS DE TIR RSO (AR) OSCT (CAC) Exp : RSO (SB) OSCT (PC) Exp : RSO (LB) OCST (GC) Exp : MUSIC QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS EN MUSIQUE Music Staff Application form attached Demande d’emploi – musique annexée LIFEGUARD QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS DE SAUVETEUR FIRST AID QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS DE SECOURISME Emergency d’urgence Standard Général First Aid Instructor Instructeur en secourisme Bronze Cross Croix de bronze NLS SNS Exp : Exp : Exp : Wilderness First Aid Secourisme en milieu sauvage NLS Instructor Instructeur SNS NLS Examiner Examinateur SNS Level : Exp : Exp : Exp : Exp : CIC SEA QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS – CIC MARINE Tender Officer-in-Charge Course Cours d’opérateur de navire auxiliaire CIC ARMY QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS – CIC ARMÉE Mountain Bike Instr Instr de vélo de montagne ORCA Officer-in-Charge Course Cours d’officiel responsable de Navire de la classe ORCA Expedition Team Leader Course Cours de chef d’équipe d’expédition SCOP – POEL : Mod 1: Pleasure Craft Operator Competency Card (PCOC) Mod 1: Carte de conducteur d’embarcation de plaisance (CCEP) Instr Mod 2: Restricted Operators Certificate (Maritime) (ROC(M)) Mod 2: Certificat Restreint d’Opérateur (Maritime) (CRO(M)) Instr Mod 3: Small Boat Power Mod 3: Petite embarcation à moteur Instr Mod 4: Small Craft Rescue (SCR) Mod 4: Sauvetage en embarcation légère Exp : Instr W haler/Cutter Instr Instr de Baleinère/cotre Mod 5: W haler Mod 5: Baleinière CANSail Registration No. No enregistrement des CANSail Highest CANSail Level Le plus haut niveau de CANSail Highest Trap & Spin Level plus élevé piège et le niveau de spin CANSail 1&2 Instr CANSail 3&4 Instr CANSail 5&6 Instr Mod: NCCP, Make Ethical Decisions Mod: PNCE, Prise de décisions éthiques Abseil Instr Instr de descente en rappel Basic Canoe Instr Cours d’instr de canotage de base Exp : Exp : Canoe Trip Leader Cours de chef d’excursion de en altitude Flat Water Canoe Instr Instr de canot en eau calme Exp : Exp : Moving W ater Canoe Leader Course Cours d’excursion de canotage en eau à courant modéré Moving Water Canoe Instr Instr de canot en eau vive Exp : Exp : Whitewater Rescue Technician Technicien de sauvetage en eau vive Trap & Spin 1 piège et de spin Instr Trap & Spin 2 piège et de spin Instr Mod: Long Term Sailor Development Mod: Développement à long terme du participant Expedition Leader Course Cours de chef d’expédition Level : Exp : Fundamental Course Cours fondamentaux Naval Field Gun Safety sécurité pièces d’artillerie navale CIC AIR QUALIFICATIONS – QUALIFICATIONS AVIATION CFTC Staff / Conversion Course Application form attached Demande d’emploi de CEVC ou Cours de Conversion annexée POWER - VOL EN MOTORISÉ Flight Safety Officer Course Cours d’officier de sécurité des vols GLIDER – VOL À VOILE Valid Aeroplane Licence/Permit Permis de pilote valide Pilot Permit Recreational Permis de pilote de loisir Pilot Permit Ultra-light Aeroplane Permis de pilote, avion ultra-léger Private Pilot License Licence de pilote privé Commercial Pilot License Licence de pilote professionnel License No No licence: Valid Glider Licence Permis de pilote de vol à voile Passenger Rated Transport de passagers Hours (PIC) Heures (CdB): Glider Instr Rating Agrément des instr Hours (PIC) Heures (CdB): Total hours Total des heures de vol: Total hours Total des heures de vol Total hours last 12 months Heures de vol au cours des 12 derniers mois: Total hours last 12 months Heures de vol au cours des 12 derniers mois: Airline Transport Pilot License Licence de pilote de ligne OTHER CIVILIAN QUALIFICATIONS – AUTRES QUALIFICATIONS CIVIL PROTECTED A (When completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) CR 5308 (Revision Sep 15) License No No licence: Page 2