AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE GABONAISE AUX ETATS UNIS

AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE GABONAISE
AUX ETATS UNIS
NOM DE JEUNE FILLE
Maiden name
a'
Place of Birth
NE LE
Born on
NOM
Name
PRENOMS
First name
D'ORIGNE
NATIONALITE of birth
Citizenship
ACTUELLE
Now
SITUATION DE FAMILLE
Family status
ENFANTS
Children
AGES
Ages
DOMICILE HABITUEL
Permanent' Address
Photographic
Photograph
RESIDENCE ACTUELLE
Present Address
TELEPHONE
Area Code
PROFESSION
DATE D'ENTREE AU GABON
Date of entry in Gabon
PAYS DE PROVENANCE
Arriving from
No. de Passeport
Passport
COMBIEN DE TEMPS RESTEREZ VOUS AU GABON?
How long do you intend to stay in Gabon?
DATE DU DEPART DU GABON
Date of Departure
NO. DE VOL.
Flight No.
PAYS DE DESTINATION
Destination
NO. DE VOL.
Flight No.
AVEZ-VOUS DEJA HABITE LE GABON PENDANT PLUS
DE 3 MOIS CONSECUTIFS?
Have you already lived in Gabon longer than 3 months without interruption?
Delivre le
Date of issue
Pat
By whom
Valable jusqua
Valid until
PRECISEZ QUELLES DATES
When?
INDICATION PRECISE DU LIEU D'ENTREE AU GABON
Indicate port of entry
MOTIFS DU VOYAGE
Purpose of journey
VISITE DE COURTOISIE, TOURISME, OFFICIEL
AFFAIRES (GENRE, PERSONNALITES A RENCONTRER)
Coutesy visit, Tourism, Official Business: Kind, v.i.p. to meet
Indiquez avec precision les noms et les adreses exactes des commercants ou des industriels que vous desirez rencountrer s'il
s'agit d'un voyage d'affaires.
Indicate precisely the names and addresses of merchants and industrialists you wish to meet on your business trip.
Attaches familiales au Gabon (adresses exactes)
Family connections in Gabon (exact addresses)
References dans le pays de residence
References in the country of applicant's residence
Indication de vos adresses pendant votre sejour au Gabon
Indicate your exact addresses in Gabon during your stay there
Comprez-vous installer au Gabon un commerce ou une industrie?
Do you intend establishing a business or industry in Gabon?
Ou comprez-vous vous rendre en sortant du Gabon?
Where do you intend proceeding to when leaving Gabon?
Vous engagez-vous a n'accepter aucun emploi remunere ou au pair durant votre sejour au Gabon, a ne pas chercher a vous y
installer at A QUITTER LE TERRITOIRE GABONAIS A L'EXPIRATION DU VISA qui vous sera eventuellement accorde?
Do you undertake during your stay in Gabon not to accept any employment, paid or unpaid, or to try to settle there permanently and to leave Gabonese territory on the expiration of the visa granted to you?
Ma signature engage ma responsabilite et m'expose en.sus de poursuites prevues par la loi en case de FAUSSE DECLARATION,
a me voir REFUSER TOUT VISA A L'AVENIR.
My signature binds me and makes me liable to prosecution in case of false declaration and to refusal of my visa In the future.
A
date
19