AMBASSADE DU GABON AU JAPON

AMBASSADE DU GABON
AU JAPON
REPUBLIQUE GABONAISE
Union - Travail - Justice
DEMANDE POUR UN VISA DE UN JOUR A TROIS MOIS
Application for a Visa Not Exceeding Three Months
Nom :
(Family Name-Print)
Né(e)le :
(Date of birth, Month, Day, Year)
Prénoms :
(First Names)
à:
(Place)
Attach
Photo
Here
a) d'origine :
Nationalité :
Sexe :
(at birth)
b) actuelle :
(presently)
Profession :
Passeport No.
Nom des parents :
Délivré le
Situation de famille :
à
Résidence actuelle :
Date d'expiration
(Profession: name and address of the employer)
(Passport No.)
(Name of parents)
(issued on)
(Single or married)
(at)
(Present address)
(Expiration date)
Motifs détaillés du voyage :
Avez-vous déjà été en République Gabonaise ?
(Have you already been in the Gabon Republic ?)
Quand ?
(When ?)
Où ?
(Where ?)
Combien de temps comptez-vous rester dans le pays ?
(How long do you intend to stay ?)
Date approximative d'entrée en République Gabonaise
(Approximate entry date into the Gabon Republic)
Comptez-vous vous installer en République Gabonaise ?
(Do you intend to establish in the Gabon Republic ?)
Si oui, que comptez-vous y faire ?
(If yes, what do you intend to do ?)
Ma signature engage ma responsabilité et m'expose, en sus à des poursuites prévues par la loi en cas de
FAUSSE DECLARATION, à me voir refuser tout visa à l'avenir
(Every statement herein contained is signed under my own responsability. Any FALSE DECLARATION on my part may result
in my being refused any Gabonese visa in the future)
Signature :
Date :
1-34-11 HIGASHIGAOKA, MEGURO-KU, TOKYO 152-0021, JAPON
TEL: +81-3-5430-9171 FAX: +81-3-5430-9175
EMAIL: [email protected] - URL: http://www.gabonembassyjapan.org