Autorisation parentale - Tir à l`arc La Charité sur Loire

Annexe 1
USC Tir à l’arc LA CHARITE SUR LOIRE
AUTORISATION PARENTALE
Saison 2016
A remplir par le représentant légal en lettres MAJUSCULES
Je soussigné (e) père, mère ou tuteur (1)
Nom : ………………………………………. Prénom : …………………………….……..
Demeurant : ……………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………
Ville : ………………………………………
Tél : ………………………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………….
Autorise mon fils, ma fille (1) ………………………………………………………………………..
Né (e) le ………………………………… A ………..……………………………………………..
A pratiquer le tir à l'arc au sein du club de La Charité, club affilié à la Fédération Française de Tir à
l'Arc (FFTA) aux horaires suivants :
Mercredi de 18h à 20h - Vendredi de 19h à 20h30.
Mon fils, ma fille (1) est licencié(e) à la FFTA (licence n° ……………..…………) par les soins du
club, il ou elle bénéficie de la sorte de l'assurance fédérale. Il ou elle a passé(e) une visite médicale de
non contre-indication à la pratique du tir a l'arc en compétition que j'ai transmis au responsable de la
Compagnie.
Mon fils, ma fille (1) :
□ est autorisé (e) à quitter le club à la fin des cours
□ doit attendre son représentant légal
(1) (rayer les mentions inutiles),
1
Cocher les cases suivantes pour signifier votre accord
□ Autorise □ N'autorise pas le club de La Charité à diffuser les photographies de mon enfant
……….………….……………….…………………….. Né(e)……………………………………………………..
prises dans le cadre des activités du club pour les usages suivants :
- Pages du site web du club de La Charité : http://www.arc-charitois.fr/
- Page Facebook du club de La Charité : https://www.facebook.com/arc.charitois?ref=bookmarks
- Publications éventuelles à des fins de communication ou par presse, suite à des photos prises lors des
entraînements, compétitions, manifestations, fêtes, etc.
Cette autorisation, donnée à titre gracieux, est valable à compter du……………………………………………….
Elle peut être révoquée par l’intéressé à tout moment par courrier recommandé au président du club.
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos devront respecter
l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation.
□ Autorise □ N'autorise pas les membres du bureau du club de La Charité à transporter dans leur véhicule
personnel, mon enfant…………………………………………… Né(e) le ………………………………………..
afin de participer aux manifestations, aux stages ou aux compétitions adaptées à son âge.
□ Autorise □ N'autorise pas les membres du bureau du club de La Charité à prendre le cas échéant, toutes les
mesures utiles en cas d’urgence.
□ Autorise □ N'autorise pas également le transfert à l'hôpital par un service d'urgence (Pompiers, SAMU, etc...)
pour que puisse être pratiqué, en cas d'urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale y compris une
anesthésie sur mon enfant …..……………….………………………………….…………………………………..
Né (e) le…………………………. A ……………………………………………………………………………….
N° de Sécurité Sociale de l’enfant ou du parent auquel il est rattaché : ……………………………………………
Je souhaite toutefois, dans la mesure du possible, que mon enfant soit dirigé vers l’hôpital ou à la clinique
de……………………………………………………………………………………..……………………………...
Je souhaite être averti (e) aux numéros suivants :
Domicile :…………………………………………………………………………………………………………..
Travail du père :……………………………… Travail de la mère ………………………………………………
Portable du père :………………………….… Portable de la mère ……………………………………………...
N° d’un tiers pouvant intervenir rapidement :……………………………………………………………………...
Si votre enfant est allergique (médicaments ou autres) merci de nous le préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
En cas de problème de civilité, mon enfant reste sous ma responsabilité civile.
Original signé
Le Président
La Secrétaire
Christian LECLAIRE
Catherine GAUTHIER
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