demande de titre de voyage pour ressortissant étranger

MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
cerfa
DEMANDE DE TITRE DE VOYAGE POUR RESSORTISSANT ÉTRANGER
N° 20-3241
1 - DEMANDEUR
Nom de naissance
I__I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__I__I__I__ I__I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__I__I__ I__ I__ I__ I__ I__I__I__I__I
Prénoms
I__I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__I
Sexe M
F
Nom de l'époux (s'il y a lieu)
Né(e) le
I__I__I
I__I__I
I__I__I__I__I
J
M
A
à
Code I__I__ I__I Profession
Nationalité
Date d'entrée en France
I__I__I
I__I__I
I__I__I__I__I
M
J
A
2 - DOCUMENT SOLLICITÉ
PROROGATION
TITRE DE VOYAGE
DELIVRANCE
TITRE DE VOYAGE
PROROGATION DU DROIT
DE RETOUR EN FRANCE
(*)
Pays de destination
Motifs
Nombre de voyages
3 - ENFANTS MINEURS DEVANT FIGURER SUR LE DOCUMENT
Noms
Prénoms
Date de naissance
Lieu de naissance
Je certifie sur l’honneur résider effectivement
Chez M
depuis le
Fait à
Le
(*)
Cocher la case correspondante
Signature
Toute fausse déclaration est passible des peines
d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles
441-6 et 441-7 du nouveau Code pénal.
Photo
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à
ce document. Elle garantit un droit d’accès et de
rectification pour les données concernant le demandeur
auprès de la préfecture de sa résidence.
RECU TITRE DE VOYAGE
M
à
le
Signature
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PARTIE RÉSERVÉE A L’ADMINISTRATION
- PIÈCES PRÉSENTÉES
A.P.S
R.C.S
C.R.T
C.R.O
C.R.P
délivrée le
N°
à
valable jusqu’au
visée à l’arrivée à
le
certificat O.F.P.R.A n°
au titre de
établi le
à
valable jusqu’au
changement de domicile
- PIÈCES JOINTES
ancien titre de transport
autorisation parentale
autres pièces justificatives
bordereau de situation fiscale (P237)
SIGNALEMENT : taille
cheveux
yeux
- PROPOSITION
DELIVRANCE
PROROGATION
T.V.
T.V.
CONV.51
CONV.54
T.I.V.
S.C.
T.V.
T.V.
CONV.51
CONV.54
validité
droit de retour
visa : ALLER ET RETOUR
VOYAGE SORTIE valable
T.I.V.
D.R.
à destination de
Nom de l’employé
- CONTRÔLE
- DÉCISION
titre n°
délivré le
prorogé le
droit de retour prorogé le
par
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