Les prescriptions d`arrêts de travail

Les prescriptions d’arrêts de travail
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La prescription d’un arrêt de travail est un acte médical
•
Elle est directement liée à l’état de santé du patient
•
L’arrêt de travail fait partie intégrante de la phase active du traitement
•
Indispensable pour certaines pathologies
•
Délétère si n’est pas prescrit à bon escient
•
Réévaluations régulières de façon à éviter le passage à la chronicité
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Outils d’aide à la décision : des référentiels de durée
Sur Ameli /professionnels de santé /médecins /prescriptions / arrêts
de travail
Pour aider le médecin dans sa prescription d'arrêt de travail et
faciliter le dialogue avec son patient, des durées de référence sont
proposées par pathologie ou intervention, après avis de la Haute
Autorité de santé.
Durées indicatives (approche populationnelle et non individuelle) :
ce ne sont pas des recommandations opposables
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La Loi du 13 août 2004 relative à la Sécurité sociale
Ont été créés :
•
Un outil de sanction :
Pénalités financières : article L. 162-1-14 du Code de la Sécurité sociale
•
Une mesure administrative :
Mise sous accord préalable : article L. 162-1-15 du Code de la Sécurité sociale
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Mise sous accord préalable des prescriptions (1)
Article L. 162-1-15 du Code de la Sécurité sociale
•
Procédure administrative qui permet au directeur de la CPAM de
subordonner de façon temporaire à l’accord préalable du service du
contrôle médical toutes les prescriptions sur un thème donné faites par un
médecin avant leur paiement
-
Prescriptions abusives d’arrêts de travail
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Prescriptions abusives de transports
-
Mais aussi, prescriptions abusives d’actes inscrits à la nomenclature générale des
actes professionnels, à la classification commune des actes médicaux, à la
nomenclature des actes de biologie médicale (décret
n° 2008-642 du
30.06.2008)
en cas de constatation d’un nombre de prescriptions significativement
supérieur aux données moyennes constatées pour une activité comparable
pour les médecins exerçant dans le ressort de la même ARS ou de la
même CPAM.
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Mise sous accord préalable des médecins prescripteurs
•
Le seuil à partir duquel cette pratique est considérée comme
abusive est déterminée au niveau national par la CNAMTS
(Moyenne + x fois l’écart type à la moyenne)
-
•
Exemple pour les arrêts de travail : moy. régionale (M) de 1233 IJ payées
sur 6 mois
Ecart type régional σ : 1165
Seuil : M +(3,9 fois σ, soit 4543 IJ) = 5777 IJ payées sur 6 mois
La durée de MSAP est déterminée par le directeur de la caisse
primaire d’assurance maladie après avis consultatif de la
commission prévue à l’article L. 165-1-14 du Code de la Sécurité
sociale à laquelle participent des représentants de médecins
(durée maximum de la MSAP 6 mois)
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Mise sous accord préalable des médecins prescripteurs
•
La LFSS 2009 a introduit la notion de récidive de MSAP et prévu
de sanctionner la récidive après deux périodes de MSAP
infructueuses par une pénalité financière
•
Dans tous les cas, ces procédures ne pourront être mises en
oeuvre qu’après que le médecin a été mis en mesure de
présenter ses observations et après avis de la commission
prévue à l’article L. 165-1-14 du Code de la Sécurité sociale
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Mise sous accord préalable des médecins prescripteurs
•
La LFSS 2010 et le décret n° 2011 -551 du 19 mai 2011 (publié au
JO du 21.05.2011) ont modifié l’article L. 165-1-15 du Code de la
Sécurité sociale en prévoyant la possibilité pour le directeur de
l’organisme local d’assurance maladie, conjointement avec le
service du contrôle médical, de proposer au médecin une
alternative à la procédure de MSAP.
MSAP
•
Il s’agit pour le médecin de s’engager à atteindre un objectif de
réduction de ses prescriptions (ou réalisations en cause) dans un
délai déterminé (entre 4 et 6 mois)
•
En cas de refus, la procédure de MSAP est poursuivie
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Mise sous accord préalable des médecins prescripteurs
•
Pour atteindre cet objectif, le médecin sera accompagné par un
médecin conseil chargé de son suivi personnalisé.
•
Au terme de la période fixée pour atteindre l’objectif, le directeur
de la caisse pourra en cas d’échec saisir la commission prévue à
l’article L. 165-1-14 du Code de la Sécurité sociale qui rendra
alors un avis sur la nécessité et la durée de la MSAP.
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