CLUB MODELISME DEPARTEMENT REUNION 25€ 15€

CLUB MODELISME DEPARTEMENT REUNION C M D R 139 Rte G. Mace 97490 Sainte Clotilde CLUB : 730 / LIGUE : 21 Tél : 0692882242 Mail : [email protected] ADHESION CLUB 2015 FAMILLE 25€ 1er membre 15€ autre membre ADULTE 25€ JEUNE MEMBRE BUREAU 15€ ­­­­­­­­­­­­­­­­­ (né après le 31/12/1999) NOM : ………………………………………. Prénom : …………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : …/…/ … Tél. : ………………………E/mail : ……………………………… LICENCE 2015 
Organisateur : …...…………………………..20 Euros 
Nationale :…………………………………...56 Euros 
Nationale Jeune : ……………………………25 Euros (né après le 31/12/1999) 
Ligue : ………………………………………39 Euros 
International : .…….………………………...45 Euros 
Loisirs : … ……………………………....22 Euros Badge FFVRC : ……………………………. 1,50 Euro 
Assurance optionnelle Garantie IA Sport + : 12 Euros Désormais la licence sera transmise via mail par la FFVRC, à chaque adhérent de l’imprimer et de la plastifier. A titre exceptionnel, le CMDR offre à ses adhérents le badge 2015 qui sera a porté obligatoirement lors de toute compétition. Je renouvelle ma licence N° :……………………………. Montant à régler : Cotisation……………+ Licences ……………=……………… Mode de Règlement : Chèque Espece Taille de T.Shirt : …………. Le ……/ ……………… / 2015 Signature