Badge 100 Inf 1 / ANNEXE 2 Formulaire de DEMANDE de l`insigne

Badge 100 Inf 1 / ANNEXE 2
Formulaire de DEMANDE de l'insigne distinctif AMU (100)
pour le secouriste-ambulancier infirmier , conformément à l’AR du 13 février 1998, art.24
Service ambulancier …………………………………………………………
Numéro d'agrément ………….
Nom et prénom ……………………………………………………….………..…………..
Rue: ………………………………………………………………………………………….
CP: ……………... Commune………….………….………………………………….…
Date de naissance: …………………….…………n°registre national : ………………………
E-mail : …………………………………..……………………………………………….……
N° tél: …………….…….….……Date entrée en service: ………….……………
N° enregistrement dans le cadastre des professions de santé: ……………………….……...
Barrer les mentions inutiles
● Volontaire/ professionnel
Chauffeur : oui / non
Si volontaire également, service : …………………..
Type de permis : B – C - D
Documents requis
1. Copie du brevet délivré par une école
provinciale agréée pour secouristesambulanciers
OU une copie de votre titre particulier SISU
2. Extrait de casier judiciaire(datant de moins
de 3 mois)
3. Copie de la carte d'identité (recto-verso)
A remplir par le demandeur
Ecole :
Annexé
Date du brevet :
Date d’entrée en vigueur :
Date de délivrance :
Cachet + Nom + signature du responsable du service ambulances :
Lu et approuvé
Date :………………………….
Le présent formulaire accompagné des documents requis est à envoyer à l'inspecteur fédéral
d'hygiène de la province dans laquelle le service d’ambulances agréé a son siège.
S'il manque des documents, le dossier ne sera pas traité.
Un badge 100 ne peut être délivré que si le dossier est complet.
A remplir par le SPF Santé Publique
Enregistrement IH
Attestation
provisoire
Numéro :
N° de badge
Badge envoyé le…
Ecole prévenue