formulaire de resiliation

FORMULAIRE DE RESILIATION
A retourner à :
ALIS
Lieu dit « Le Haut Croth »
27310 BOURG ACHARD
N° Abonné :
Je soussigné(e) M, Mme, Melle (1)
NOM
__________________________________________________________
Prénom
_________________________________________________________
Représentant la société ________________________________________________
Coordonnées téléphoniques _______________________________________
vous demande de procéder :
 à la résiliation de mon contrat d’abonnement au télépéage
 au remboursement du dépôt de garantie d’un montant de __________€
suite à la restitution de _______ badge(s)
Fait à ____________________________________ Le ________________________
Signature et cachet commercial
Rappel des modalités :
. Remboursement du dépôt de garantie à réception
du badge(s) selon CGV en vigueur
. Facturation 30€ TTC par badge non restitué
. Imputation du dépôt de garantie sur facture
de non restitution de badge(s)
(1) Rayer les mentions inutiles.
Autoroute de Liaison Seine Sarthe Société Anonyme au capital de 2 850 000 € ‐ RCS BERNAY 422654160 – TVA FR 26 422 654 160 Siège social : Lieu dit « Le Haut Croth » 27310 BOURG ACHARD Service Administratif : Tel : 02 32 20 21 76 / Fax : 02 32 20 21 83 – Service Commercial : Tel : 02 32 20 21 70 Fax : 02 32 20 21 79