DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE

DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
(Faire suivre aux différentes mairies intéressées – La dernière mairie en fera retour à Saint-Chamond)
Pôle Prestations à la Population
Service Accueil – Population
 04.77.31.05.79
er
Nature de la demande
 1 livret de famille
 Duplicata de livret de famille
Identité du ou des
demandeurs
Monsieur__________________________________________________
Madame__________________________________________________
Adresse complète
Domicilié(e(s)) à____________________________________________
________________________________________________________
N° Téléphone portable ou fixe : ________________________________
Motif de la demande
Sollicite la délivrance d'un livret de famille pour le motif suivant :
 Naissance
 Perte, vol ou destruction du 1er livret
 Conjoint dépourvu du livret en cas de séparation ou divorce
 Acquisition de la nationalité française
 Mariage célébré à_____________________________en date du________________________
 Jugement de séparation en date du________________________________________________
 Jugement de divorce en date du__________________________________________________
 Époux décédé à_____________________en date du_________________________________
 Épouse décédée à___________________en date du_________________________________
 Époux  Père
NOM________________________________
Prénoms_____________________________
né le________________________________
à___________________________________
Nationalité :___________________________
 Épouse  Mère
NOM________________________________
Prénoms_____________________________
née le________________________________
à____________________________________
Nationalité____________________________
 ENFANTS
1) NOM_______________________________
Prénoms____________________________
né(e) le_____________________________
à__________________________________
décédé(e) le______________à___________
3) NOM_______________________________
Prénoms____________________________
né(e) le______________________________
à___________________________________
décédé(e) le______________à___________
5) NOM________________________________
Prénoms_____________________________
né(e) le_______________________________
à____________________________________
décédé(e) le______________à____________
2) NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le____________à___________
4) NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le____________à___________
6) NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le___________à_____________
 Cocher les cases correspondantes
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 ENFANTS (suite)
7) NOM_______________________________
Prénoms____________________________
né(e) le_____________________________
à__________________________________
décédé(e) le______________à___________
9) NOM_______________________________
Prénoms____________________________
né(e) le______________________________
à___________________________________
décédé(e) le______________à___________
11)NOM________________________________
Prénoms_____________________________
né(e) le_______________________________
à____________________________________
décédé(e) le______________à___________
13)NOM________________________________
Prénoms_____________________________
né(e) le_______________________________
à____________________________________
décédé(e) le______________à___________
15)NOM________________________________
Prénoms_____________________________
né(e) le_______________________________
à____________________________________
décédé(e) le______________à___________
8) NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le____________à___________
10) NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le____________à___________
12)NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le____________à___________
14)NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le____________à____________
16)NOM______________________________
Prénoms___________________________
né(e) le____________________________
à_________________________________
décédé(e) le____________à____________
(Attention : Si le mariage ou la naissance ont été enregistrés à l’étranger, veuillez préciser la nationalité des
époux et enfants ou éventuellement joindre une copie de l’acte de mariage ou de naissance de chacun afin
de faciliter les démarches auprès du Ministère des Affaires Etrangères).
Je certifie que les renseignements indiqués sur cette demande sont exacts et complets.
A________________, le___________________
Signature du ou des demandeurs
NOTA BENE : L'usage d'un livret de famille incomplet ou devenu inexact en raison des changements
intervenus dans l'état des personnes considérées rend son détenteur passible de poursuites pénales.
 Cocher les cases correspondantes
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