photo photo - Complexe sportif Blaringhem

BULLETIN D'INSCRIPTION – SAISON 2016 – 2017 ACTIVITE(S) CHOISIE(S)
Prénom :
…..................................
Nom :
…..................................
Date de naissance :
Adresse :
photo
Tél. domicile :
Tél. portable :
E-mail :
AUTORISATION PARENTALE (Saison 2016 - 2017)
DOCUMENTS DEMANDES
Je soussigné M. - Mme ….............................................. autorise
*Certificat médical de non contre-indication à la pratique
du sport choisi.
(Pour les athlètes, préciser «course à pied et trail en
compétition»),
mon fils – ma fille …................................................ à pratiquer
…............................................................. au complexe sportif,
le …............................................(jour)
*Une photo (à coller ci-dessus),
*Le bulletin ci-contre rempli
de …...........H.............. à …..............H.......................
Signature,
*La cotisation
Paiement par chèque à l'ordre du «Trésor Public»
ou par Chèques Vacances (ANCV) – Nord.
Pas de paiement en espèces.
BULLETIN D'INSCRIPTION – SAISON 2016 – 2017 ACTIVITE(S) CHOISIE(S)
Prénom :
…..................................
Nom :
…..................................
Date de naissance :
Adresse :
photo
Tél. domicile :
Tél. portable :
E-mail :
AUTORISATION PARENTALE (Saison 2016 - 2017)
DOCUMENTS DEMANDES
Je soussigné M. - Mme ….............................................. autorise
*Certificat médical de non contre-indication à la pratique
du sport choisi.
(Pour les athlètes, préciser «course à pied et trail en
compétition»),
mon fils – ma fille …................................................ à pratiquer
…............................................................. au complexe sportif,
le …............................................(jour)
*Une photo (à coller ci-dessus),
*Le bulletin ci-contre rempli
de …...........H.............. à …..............H.......................
Signature,
*La cotisation
Paiement par chèque à l'ordre du «Trésor Public»
ou par Chèques Vacances (ANCV) – Nord.
Pas de paiement en espèces.