Aspects Psychologiques et Psychiatriques Après

Aspects Psychologiques et Psychiatriques Après Traitements par Greffe
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Greffe de moelle
Aspects Psychologiques
et Psychiatriques
Après Traitements par
Greffe
mardi 18 octobre 2005
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Aspects Psychologiques et Psychiatriques Après Traitements par Greffe
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Auteurs : S. M. CONSOLI ET M. BAUDIN
Ouvrage : Traité de Médecine (3ème édition), éd. Flammarion
Date de publication : septembre 1996
Nous sommes conscients que cet article est relativement ancien ; toutefois, il renferme des
renseignements qui vous seront sans doute utiles ; aussi l'avons-nous laissé en ligne. Par ailleurs, si
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Evaluation psychologique avant greffe
• Principaux objectifs de l'évaluation psychologique
• Facteurs psychologiques et pronostic vital
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Complications psychiatriques des greffes
• Période prégreffe
• Suites de greffe
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Représentation de la greffe et de l'organe greffé
• Remaniements de l'image du corps
• Dette à l'égard du donneur et de l'équipe de transplantation
•
Réadaptation sociale et qualité de vie du greffé
L'attente d'une transplantation d'organe ou d'une greffe de moel1e osseuse, sa réalisation, la
haute surveillance médicale qui caractérise les suites opératoires constituent une série
d'épreuves qui engagent en profondeur les capacités de résistance physique et morale des
patients auxquels ces techniques s'adressent. Les équipes de transplantation ont
progressivement pris l'habitude de s'associer le concours de psychiatres et de psychologues,
aussi bien pour évaluer la faisabilité d'un tel projet de soin et tenter de prévenir les différents
accidents de parcours de type comportemental ou émotionnel, que pour apporter une aide
spécifique aux futurs greffés et aux greffés au cours des périodes les plus difficiles du suivi.
L'utilité de la collaboration des psychiatres et psychologues s'étend à l'entourage des greffés
et aux équipes soignantes. En effet, la greffe constitue aussi une véritable épreuve pour la
famille du patient, qui le plus souvent vient de vivre des angoisses multiples, liées à
l'évolution d'une maladie chronique vers la phase terminale. Même éprouvée, cette famille
conserve un rôle de premier plan, et sa participation active à la prise en charge du patient
mérite d'être soutenue.
Enfin, le psychiatre et le psychologue apportent aussi leur soutien à l'ensemble de l'équipe
soignante à l'occasion de réunions d'équipe, visant essentiellement l'expression des
difficultés de prise en charge des patients : déception lorsqu'un patient ne répond pas à
l'attente générale de l'équipe, hostilité lorsque des patients ne se montrent pas assez
coopérants, difficultés à faire le deuil de patients particulièrement investis en cas de décès ou
tout simplement lors de leur sortie.
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EVALUATION PSYCHOLOGIQUE AVANT GREFFE
Principaux objectifs de l'evaluation psychologique
L'objectif initial de cette évaluation est de mettre en évidence l'existence de contre-indications
psychiatriques à la greffe' en précisant notamment le risque de non-observance médicamenteuse
ultérieure. La non-observance peut alors' en effet' constituer une menace vitale immédiate ; dans
tous les cas' elle compromet gravement les efforts déployés jusque-là par l'équipe soignante et par le
patient lui-même. Seuls l'alcoolisme récent et la toxicomanie' qui témoignent d'un jeu avec la mort'
semblent être dissuasifs pour la plupart des équipes. L'évaluation de l'observance antérieure doit
être nuancée' car elle peut être liée à l'échappement itératif aux différentes thérapeutiques
proposées' toutes plus ou moins palliatives. Elle ne saurait donc' à elle seule' présager d'une
mauvaise observance ultérieure quant à la prise de la ciclosporine. Par contre' le non-respect des
consignes diététiques dans le passé est certainement un élément de pronostic péjoratif.
Les greffes cardiaques et hépatiques se situent souvent dans un contexte d'urgence où le pronostic
vital est en jeu. Il n'en est pas tout à fait de même pour les greffes de rein' puisque reste la possibilité
d'attendre en dialyse le meilleur moment psychologique pour pratiquer la greffe. L'existence
d'antécédents psychiatriques ne prédit pas forcément une observance défectueuse. La greffe reste
possible dans de nombreux cas psychopathologiques : psychose équilibrée' psychose
maniaco-dépressive' troubles de la personnalité. Le role du psychiatre ne sera pas de mettre à l'écart
de tels patients' mais de prévoir dès l'évaluation une aide adaptée.
Le deuxième temps de cette évaluation consiste à repérer' au moyen d'un entretien semi-directif' le
fonctionnement psychique actuel et passé du patient' avec une attention particulière aux capacités
d'adaptation du patient face aux événements traumatiques de sa vie (deuils' maladies antérieures).
Chaque fois que possible' l'entourage du patient' notamment le conjoint' mérite d'être rencontré et
évalué à son tour' d'abord dans le but de rassembler le maximum d'informations sur le patient' sur sa
place dans la famille' ses capacités d'adaptation' mais surtout pour évaluer la qualité du support que
constitue l'entourage et mesurer le degré d'implication de ce dernier dans le projet de greffe. En cas
de transplantation d'organe pour un enfant' il importe d'évaluer l'investissement parental dans ce
projet à long terme. Des changements dans les relations familiales ont été mis en évidence' en
particulier lorsqu'il s'agit d'un donneur apparenté.
Peu d'attention a été portée à l'évaluation du donneur' mais certains la proposent systématiquement'
en particulier en cas de greffe rénale ou de greffe de moelle avec un donneur vivant apparenté : sont
ainsi pris en compte la stabilité psychique' la structure de personnalité' le degré de motivation du
donneur' l'existence de pressions familiales pour le don.
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Facteurs psychologiques et pronostic vital
Diverses caractéristiques psychologiques relevées lors du bilan avant greffe permettent de prédire la
survie des greffés cardiaques à 2 ans de l'intervention' indépendamment de la gravité de la
défaillance cardiaque terminale conduisant à la greffe : un plus grand élan vital' des relations
affectives ou des investissements sociaux stables' enfin' et de manière très significative' la faculté de
réprimer l'angoisse de mort. Ce dernier élément souligne la fonction protectrice d'une retenue
émotionnelle dans un contexte de menace vitale majeure. L'évaluation de la stabilité du couple' de la
répartition des r6les familiaux' de l'implication du conjoint dans le projet de la greffe est essentielle'
car de tels éléments semblent' eux aussi' comporter une valeur pronostique considérable.
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COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DES GREFFES
Période prégreffe
Pour la majorité des patients présentant une défaillance organique grave' la période prégreffe est
associée à un déclin physique rapide' voire à un état d'invalidité totale. Les insuffisants rénaux sous
dialyse peuvent' dans la plupan des cas' maintenir une insertion socio-professionnelle et une
autonomie acceptable. La lourdeur de la réalité vécue et les conséquences directes des défaillances
organiques sousjacentes' des traitements administrés' expliquent la fréquence des troubles
anxio-dépressifs et des psycho-syndromes organiques alors observés. Les troubles anxio-dépressifs
nécessitent avant tout' en tant que troubles de l'adaptation' un soutien psychologique approprié du
patient (voire de son entourage)' en favorisant la verbalisation mais sunout en renforçant les
capacités à _ faire face _ à une réalité mena,cante. Le traitement de l'anxiété et de la dépression
peut aussi nécessiter des psychotropes : chez les insuffisants rénaux' les antidépresseurs sont
généralement bien tolérés' en prenant garde à l'élimination rénale de la plupart des produits ; chez
les insuffisants cardiaques' les antidépresseurs de nouvelle génération seront préférés aux
tricycliques classiques' qui présentent des risques cardiotoxiques.
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Suites de greffe
TROUBLES ANXIEUX
Ce sont les plus fréquents. Leur survenue est aisément compréhensible dans un contexte de
complication postopératoire' de traitements contraignants ou à l'occasion d'un épisode de rejet. Il
impone également de tenir compte d'un _ effet de soupape _ chez des patients qui ont déployé
d'énormes efforts pour contrôler leurs émotions en période préopératoire et se permettent plus de
spontanéité lorsque le danger commence à s'éloigner.
TROUBLES DE L'HUMEUR
Egalement fréquents' ils s'observent la plupan du temps à la sonie de réanimation ou en fin
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d'hospitalisation' lorsque les patients se retrouvent dans leur contexte familial. La dépression
accompagne souvent un vécu de désillusion : elle peut en effet résulter d'attentes insatisfaites ou de
difficultés relationnelles que la greffe n'a pu' magiquement' effacer. Par ailleurs' toute greffe' même
celle dont l'issue est favorable' implique un travail de deuil inévitable : deuil d'une fonction corporelle
ou d'un organe' dont le greffon vient prendre le relais' deuil parfois des relations privilégiées qui
s'étaient nouées entre le patient et l'équipe soignante (c'est le cas de certains insuffisants rénaux en
dialyse)' deuil aussi du donneur anonyme dont la mort a pu être secrètement souhaitée pour que la
greffe puisse avoir lieu.
CONFUSION MENTALE
Elle est surtout observée chez les transplantés cardiaques' cardio-pulmonaires et hépatiques dans la
période postopératoire immédiate. Elle est nettement moins fréquente depuis la baisse des doses de
conicoïdes nécessaires' grâce à la ciclosporine.
EPISODE PSYCHOTIQUE AIGU
Il peut survenir plusieurs jours (parfois 2 à 4 semaines) après l'intervention. Les thèmes du délire
sont variables' souvent à type de persécution' mais il peut s'agir également du déni de l'intervention
elle-même ou encore du déni de l'affection causale. Chez le transplanté cardiaque' la survenue de
tels troubles semble plus en rapport avec la longueur du séjour en réanimation (une semaine
environ) qu'avec la toxicité de la circulation extracorporelle. Pour une greffe de moelle osseuse'
l'isolement en secteur stérile dure environ 6 semaines. Aux troubles du sommeil' à la pene des
rythmes physiologiques et à l'angoisse de mon présente dans les services de réanimation' s'ajoute'
dans les services privilégiant la technicité' une penurbation des contacts interpersonnels' engendrée
par les précautions d'asepsie indispensables chez ces patients immunodéprimés (masques'
casaques' gants' etc.). Un cenain nombre de mesures contribuent à prévenir ces décompensations
psychotiques : relation médecin-malade plus étroite et plus personnalisée' tenant compte des
éléments de personnalité du patient' mise en place d'objets provenant de l'univers familier' lutte
contre les troubles du sommeil.
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REPRESENTATION DE LA GREFFE ET DE L'ORGANE GREFFE
Remaniements de l'image du corps
Le plus souvent' les patients considèrent l'organe transplanté non comme une partie d'eux-mêmes'
mais comme un objet étranger sur lequel ils n'ont aucun droit. De plus' chaque organe est associé à
des représentations imaginaires plus ou moins spécifiques : le c_ur véhicule les émotions' le foie les
humeurs... Chaque patient devra donc progressivement intégrer ce nouveau greffon aux pouvoirs
plus ou moins magiques et l'assimiler comme un élément naturel. Toute greffe confronte le patient à
la représentation de sa propre mort' mais aussi à celle d'une mutilation et' bien souvent' à celle de la
mort même du donneur (à l'exception des greffes de rein et de moelle osseuse avec donneur vivant
apparenté). Mutilation et mort sont craintes et conjurées par toute une gamme de mécanismes de
défense' allant du déni massif et de l'adoption d'un discours dénué d'affects de type _ scientifique _ à
une subexcitation d'allure maniaque.
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Dans notre expérience' lors des entretiens menés avant et après la greffe' le contraste entre les
attitudes et les paroles du malade et celles de leur partenaire et de leurs enfants est saisissant. Si le
patient ne peut tout penser' tout évoquer' son entourage aborde très souvent et directement
l'angoisse de mort associée à la greffe. Mais la greffe représente aussi la vie : elle est vécue comme
un moyen d'effacer la maladie et comme une renaissance. Cenains auteurs ont même parlé de
syndrome de Lazare. Des patients ont ainsi pu comparer leur greffon à _ un nouvel enfant _. Les
épouses de greffés cardiaques peuvent vivre elles aussi l'attente de la transplantation de leur mari
comme une grossesse et la réalisation de la greffe comme une mise au monde.
L' autre thème qui apparaît très fréquemment après transplantation d' organe concerne plus
précisément le corps du patient' possédé' habité par l'esprit du donneur. Le patient peut avoir le
sentiment parfois de _ vivre à deux dans le même corps _ ou le fantasme d'une nouvelle jeunesse'
fantasme panagé' non sans quelque jalousie' par le conjoint du greffé. L'identité sexuelle du donneur
est aussi une source d'interrogations. C'est particulièrement le cas lorsque le donneur est de sexe
oppposé et que le receveur craint d'en acquérir les caractéristiques sexuelles. A cette dimension
fantasmatique s'ajoutent dans la réalité les modifications corporelles' liées surtout aux corticoïdes' à
l'aménagement du point de biopsie' aux cicatrices.
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Dette à l'égard du donneur et de l'équipe de transplantation
Chez les greffés cardiaques, la verbalisation de fantasmes se fait sunout au cours de la période
postopératoire : le donneur est évoqué' ainsi que' parfois' la culpabilité du receveur d'avoir souhaité
secrètement la mort d'un donneur pour que la transplantation puisse avoir lieu. Il impone d'aider le
patient à surmonter un tel mouvement de culpabilité' sans en étouffer pour autant l'expression' et de
savoir reconnaître dans les élans de gratitude du greffé à l'égard de telle infirmière _ élue _ parmi les
autres' ou de tel médecin ou chirurgien' considéré comme un _ sauveur_' la dimension de la dette
contractée à l'égard d'un donneur anonyme et de sa famille. De retour chez eux' certains greffés ont
tendance à jouir intensément de leur vie nouvelle avec parfois l'allure d'un véritable déni de
l'intervention et de ses conséquences ; d'autres' au contraire' entrent avec scrupule dans cette
phase' se surveillant sans cesse' toujours prêts à revenir à l'hôpital se mettre à l'abri d'une angoisse
de mourir qui ne les quitte plus ; d'autres' enfin' manifestent une attitude de vigilance attentive à
l'égard du greffon et de leur santé en général' témoignant ainsi du respect que leur inspire le cadeau
précieux qui leur a été fait.
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READAPTATION SOCIALE ET QUALITE DE VIE DU GREFFE
Les résultats des publications concernant la qualité de vie du transplanté sont globalement
encourageants' tout en tenant compte des différences flagrantes entre le statut du dialysé en attente
de transplantation rénale' et celui des candidats à une transplantation cardiaque' pulmonaire ou
hépatique' ou en attente de greffe de moelle osseuse. La majorité des greffés se déclare satisfaite de
la vie quotidienne. Sont considérés par les patients comme ayant changé de façon significativement
positive : l'accomplissement de soi' la capacité de projection dans le futur' la perception de soi' la
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qualité du support social' le sens de l'indépendance. Les greffés cardiaques expriment cependant
assez fréquemment certains sympt6mes' qui n'ont que peu d'impact sur leur satisfaction globale
d'avoir été greffés' mais posent tout de même des questions au corps médical : il s'agit de troubles
en rapport avec la modification de l'aspect physique (faciès cushingo.ïde' hirsutisme) et surtout de
troubles sexuels (impuissance' baisse de la libido).
Ces résultats' tantôt très encourageants' tantôt plus nuancés' n'empêchent pas la persistance'
souvent problématique' d'une forte dépendance médicale' entretenue par le risque toujours présent
d'un nouveau rejet' d'une nouvelle complication du traitement anti-rejet ou d'une rechute de la
maladie iuitiale' notamment chez les greffés de moelle. Les associations de transplantés jouent un
r6le certain' en aidant les greffés à faire bon usage de leur autonomie retrouvée' tout en préservant
une alliance constructive avec le corps médical.
Toute transplantation oblige le patient à une réflexion sur ses objectifs prioritaires. Certains
redécouvrent leur famille' leurs amis' de nouveaux centres d'intérêts' tels que le spon ou les voyages.
En contrepartie' de nombreux greffés se heurtent à la dure épreuve de la réalité' lorsqu'ils s'efforcent
de retrouver leur statut social antérieur : déclassement professionnel' surprotection de l'entourage'
aussi bien professionnel que familial' difficulté à souscrire une assurance-vie sont là pour leur
rappeler leur différence. Face à de telles difficultés' certains préferent la préretraite ou l'invalidité.
Les transplantés' surtout lorsqu'il s'agit d'organes aussi symboliques que le coeur ou le foie
entretiennent une fascination dans l'imaginaire collectif qui peut cenes les valoriser' mais aussi les
piéger. Héros malgré eux' entraînés à témoigner dans les médias sur les prodiges de la médecine
moderne ou en faveur des dons d'organe' nombreux sont ceux qui' en privé' expriment leur aspiration
secrète à ne plus être regardés comme des êtres surnaturels et à se sentir à nouveau des _ gens
comme tout le monde.
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