Modification de la clause bénéficiaire - formulaire

Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances sur la Vie SA, Bâle
Clause bénéficiaire d’une assurance de prévoyance
liée selon l’art. 2 OPP 3 (pilier 3a)
Numéro de police:
Agence générale:
Données personnelles du preneur de prévoyance
Prénom / nom:
Rue / No:
NPA / localité:
Téléphone privé:
Téléphone prof:
Mobile:
Fax:
E-Mail:
Les personnes suivantes ont qualité de bénéficiaires:
a) en cas de survie, le preneur de prévoyance;
b) en cas de décès de celui-ci, les personnes ci-après dans l’ordre suivant:
1. le conjoint survivant ou la partenaire enregistrée survivante
ou le partenaire enregistré survivant,
2. les descendants directs ainsi que les personnes à l’entretien
desquelles le défunt subvenait de façon substantielle,
ou la personne qui avait formé avec lui une communauté de vie
ininterrompue d’au moins cinq ans immédiatement avant le décès
ou qui doit subvenir à l’entretien d’un ou de plusieurs enfants communs,
3. les parents,
4. les frères et sœurs,
5. les autres héritiers.
Explications relatives au chiffre 2:
– Vous pouvez désigner un ou plusieurs bénéficiaires parmi les personnes mentionnées au chiffre 2 et préciser leurs droits.
– Il est également possible de désigner des descendants individuels, en obtenant ainsi une répartition inégale parmi
les descendants. (p.ex. un seul des trois enfants peut être bénéficiaire à 100%.
Explications relatives aux chiffres 3 à 5:
– Vous avez le droit de modifier l’ordre des bénéficiaires des chiffres 3 à 5 et de préciser leurs droits.
– Nous vous rendons attentif au fait que ne peuvent être bénéficiaires au titre des «autres héritiers» que les héritiers
légaux et les héritiers institués, désignés comme tels par la loi ou par disposition testamentaire ou par pacte successoral,
c’est-à-dire les personnes que vous avez désignées comme héritiers d’une part successorale. Veuillez également tenir
compte du fait que la clause bénéficiaire d’une assurance de prévoyance liée ne vaut pas comme institution d’héritier.
Si vous souhaitez modifier les bénéficiaires des chiffres 3 à 5, nous vous remercions de bien vouloir remplir les rubriques
correspondantes figurant au verso.
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Déclarations relatives à l’ordre des bénéficiaires en cas de décès du preneur
Je souhaite désigner bénéficiaires les personnes suivantes mentionnées au chiffre 2 et préciser leurs droits:
Prénom / nom
Date de naissance
Origine / pays
Pour cent
Mes descendants directs:
Les personnes à l’entretien desquelles j’ai subvenu de façon substantielle:
Mon compagnon / ma compagne:
Les personnes subvenant à l’entretien d’un ou plusieurs enfants communs:
Je souhaite modifier l’ordre des personnes mentionnées aux chiffres 3 à 5 et préciser leurs droits
Prénom / nom
Date de naissance
Origine / pays
Pour cent
Sous chiffre 3: au lieu des parents, p.ex. désignation de frères et sœurs / héritiers légaux / héritiers institués
Sous chiffre 4: au lieu des frères et sœurs, p.ex. désignation de parents / héritiers légaux / héritiers institués
Sous chiffre 5: au lieu des autres héritiers, p.ex. désignation de parents / frères et sœurs
Lieu et date
Signature du preneur de prévoyance
Il est recommandé de nous faire parvenir sans délai cette déclaration signée
au siège principal de Helvetia, Compagnie Suisse d’Assurances sur la vie SA, Bâle.
12-6651 01.15
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