Assurance vol GSM

Assurance vol GSM
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION
A
PROCEDURE A RESPECTER
Déclaration de sinistre :
Pièces justificatives :
1. Dans les 48h suivant la date de
découverte du sinistre, vous devez :
 opposer la carte SIM auprès de votre
opérateur
 déposer plainte auprès des autorités
compétentes (police)
2. Dans les 28 jours suivant la date de
découverte du sinistre, vous devez
déclarer le sinistre par téléphone ou
courrier au Service clientèle ZEBRA.
3. Dans les 45 jours suivant la date de
découverte du sinistre, vous devez
nous retourner ce document dûment
rempli et signé ainsi que toutes les
pièces justificatives ci-contre à
l’adresse suivante :
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BCEE-ZEBRA
Assurance vol GSM
L-2954 Luxembourg
Récépissé de la déclaration de vol faite auprès
des autorités compétentes indiquant que le vol a
eu lieu suite à une agression ou effraction,
Copie de votre contrat d’abonnement auprès de
l’opérateur (sauf en cas de carte prépayée),
Lettre de confirmation de la mise en opposition
de la part de l’opérateur,
Facture d’achat initiale du téléphone et
éventuellement la facture du téléphone remplacé
à condition que ce dernier ait les mêmes
spécificités techniques ou une valeur équivalente
à l’appareil volé,
Facture détaillée attestant le montant des
communications effectuées frauduleusement,
Eventuellement la facture relative aux
réparations effectuées,
Copie des conditions générales de votre contrat
d’assurance Auto ou Habitation si le vol a eu lieu
dans votre véhicule ou à votre domicile.
VEUILLEZ NOTER QUE L’ASSUREUR SE RESERVE LE DROIT DE VOUS DEMANDER D’AUTRES PIECES
JUSTIFICATIVES UTILES AU TRAITEMENT DE VOTRE DOSSIER
B

Inscrire
toutes les
données
réclamées
en lettres
capitales
ou cocher
la case ()
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TITULAIRE
Renseignements sur le titulaire :
Titre :
M.
Mme
Mlle
Nom de famille
Prénom(s)
Adresse complète
Numéros de téléphone
Dom. :
Bur. :
Numéro de membre ZEBRA du titulaire
Assurance vol GSM
C
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE VOL DU GSM
Date et heure présumées du vol
Veuillez noter obligatoirement les circonstances
détaillées du vol
Date et heure de la mise en opposition de la carte
SIM auprès de l’opérateur téléphonique
Date et heure de la déclaration de police
Avez-vous déjà effectué une déclaration de sinistre
auprès de notre service?
OUI
D
NON
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TELEPHONE
Marque de l’appareil
Prix d’achat (en EUR TTC)
Référence de l’appareil
E
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT
Date du 1er usage frauduleux
LE(S) USAGE(S) FRAUDULEUX
Montant total des usages
frauduleux (en EUR TTC)
Date du dernier usage frauduleux
F
ATTESTATION
Je déclare que les renseignements mentionnés Signature de l’Assuré
dans ce formulaire sont exacts dans la limite de
mes connaissances relatives au sinistre, objet du
présent formulaire. Je sollicite la Compagnie
d’Assurances pour le règlement, à mon bénéfice,
de l’indemnité prévue.
L’Assurance vol GSM est un contrat d’assurance n° 22/4150 souscrit par la BCEE – 1, Place de Metz, L-2954 Luxembourg, RC de
Luxembourg (N° B30775) - auprès de LA LUXEMBOURGEOISE – 9, rue Jean Fischbach - Zone d'Activité Am Bann, L-3372
Leudelange – entreprise régie par la loi sur le contrat d’assurance et soumise au contrôle de la Commission de contrôle des Assurances,
par l’intermédiaire d’Affinion International Assurances SARL, une société de courtage en assurances au capital de 8.000 € immatriculée
au Registre du Commerce de Bobigny sous le numéro 394 332 092 dont le siège social est situé 33, rue des Vanesses 93420 Villepinte
France - immatriculation à l’ORIAS (Registre des courtiers Numéro 07 026 343).