Page produit – Assurance temporaire Simplicité privilégiée

Page produit – Assurance temporaire Simplicité privilégiée
Renseignements
généraux
Proposition numéro
Nom de la (des) personne(s) assurée(s) (prénom, autre prénom, nom de famille)
Renseignements sur
le régime
1. Assurance temporaire Simplicité privilégiée (transformable) :
10 ans
20 ans
2. Montant de la protection : ________________________$
3. Type de protection :
Protection sur une tête
Protection conjointe – premier décès
4.
Autorisation : Si la personne assurée est admissible à une catégorie tarification préférentielle
assortie d’un taux de prime plus bas, vous nous donnez l’autorisation d’établir une police dont la
protection au titre de la police de base est plus élevée.
5.
Garantie polices multiples –
Nom de l’assuré aux termes de l’autre demande ou police d’assurance temporaire Simplicité
privilégiée (indiquez le prénom, l’autre prénom et le nom de famille) :
______________________________________________________________________________
Garanties
supplémentaires
1.
avenant Options d’assurabilité garantie (protection sur une tête seulement)
$
2.
Garantie Décès par accident (protection sur une tête seulement)
$
3.
Exonération des primes en cas d’invalidité (protection sur une tête seulement)
4.
avenant AssurEnfant - Vie – Pour les enfants de moins de 18 ans au moment de
l’ajout de cet avenant qui sont les enfants naturels, adoptés ou les enfants du
conjoint de la première personne assurée. (Montant assujetti aux maximums contractuels)
Nom de l’enfant (prénom, autre prénom, nom de famille) :
Sexe
Bénéficiaire (désigner une seule personne à titre de bénéficiaire pour
Date de naissance (j/m/a)
H
F
H
F
H
F
H
F
H
F
Lien avec le propriétaire** :
tous les enfants) :
Médecin de l’enfant (en l’absence d’un médecin traitant, fournir la liste des médecins consultés au cours des cinq
dernières années) :
Adresse (numéro et nom de la rue, ville / province):
** Dans les cas assujettis aux lois du Québec, la désignation du conjoint (époux ou conjoint uni
civilement) du propriétaire est irrévocable, à moins que le propriétaire ne stipule que la désignation est
révocable en cochant la case suivante :
Je stipule que la présente désignation visant mon époux ou mon conjoint uni civilement à titre de
bénéficiaire est révocable.
Je reconnais et conviens que la présente page produit fera partie de la proposition d’assurance-vie présentée à La Compagnie
d’Assurance du Canada sur la Vie.
Signature du(des) propriétaire(s) (dans le cas d’une société, signature et titre
de la personne autorisée)
Ville
Province
Date (j/m/a)
û
F17-8282 – 8-08
Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de la Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie
$