REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO Ministère des Affaires
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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO Ministère des Affaires Etrangères et Coopération Internationale PHOTO Noms du conjoint : ……………………………………………….……………..… Nombre d’enfants : …………………………………………………………........... Poste : Ambassade de la RDC à Berne FICHE D’IDENTIFICATION N° Noms Nom :………………………………………..……………………………..……...… Postnoms : …………………………………………..……………………...……..… Lieu et date de naissance Observations 1 Prénom : …………………………………………...…………………………........... Lieu et date de naissance : ……………………..…………………………................ 2 Sexe : …………………………………………..…………………………................ 3 Profession : ………………………..…Employeur……………..……....................... Adresse complète de domicile : ……………………..………………………............ 4 …………………………………………………………..…………………...………. 5 Adresse de résidence en RDC : …………………………..………………................ ……………………………………………………………..……………………....... 6 Fils (fille) de : Nom, postnom et prénom du père : ………………………………… 7 ………………………………………………………………………..……........…... Et de : Nom, postenom et prénom de la mère : ………………………….…….……. …………………………………………………………………………...…….......... Origine : ……………………………………………………………...……........…... Localité et village d’origine : ………………….……………………...……..……... Secteur/chefferie/collectivité : ……………………………………...…….…….…... Territoire : …………………………………………………………………………... Je certifie que ces informations formulées ci-dessus sont sincères et véridiques. Lieu et date de signature :…………………………………………………………… Noms et postnoms : ……………………………………………………………….. District/province : ………………………………………………...…….…….….…. Nationalité d’origine : ……………………………………………..……..……...….. (1*). cocher dans la case Nationalité d’adoption : …………………………………………..…………….. ..... (2*). Joindre l’extrait du jugement État civil : 1.Célibataire (3*). Si le nom de la mère n’est pas celui du conjoint dont le nom est écrit sur la fiche. 2.Marié 3.Divorcé 4. Veuf (ve)