Formulaire de participation aux activités

Fille  Garçon  (cocher la case correspondant au sexe de l'enfant)
Date de naissance : Prénom : Nom : Enfant 3
Fille  Garçon  (cocher la case correspondant au sexe de l'enfant)
Date de naissance : Prénom : Nom : Enfant 2
Fille  Garçon  (cocher la case correspondant au sexe de l'enfant)
Date de naissance : Prénom : Nom : Enfant 1
Service social distribuant les coupons Article 27 : Adresse électronique : ..........................................@
Nombre d’enfants dans le ménage : Gsm : ...... /
Code postal : ............ Localité : Adresse : Prénom : Nom : Vos coordonnées nous permettront de prendre contact avec vous afin de
vous inviter aux activités et événements que l’Asbl « Article 27-Liège »
organisera & promotionnera.
Formulaire de participation aux activités
& événements Article 27
Asbl Article 27-Liège
Place Saint-Jacques 13
4000 Liège
Tel : 04 220 59 36
fax : 04 267 50 40
Site Internet : www.article27.be
* Si vous avez plus de 6 enfants, n’hésitez à compléter les cordonnées des autres enfants sur papier
libre.
Ce formulaire complété devra être envoyé soit par courrier à « l’Asbl
Article 27-Liège » (Place Saint-Jacques 13 à 4000 Liège), soit
déposé au comptoir d’accueil du CPAS de Liège.
Fille  Garçon  (cocher la case correspondant au sexe de l'enfant)
Date de naissance : Prénom : Nom : Enfant 6
Fille  Garçon  (cocher la case correspondant au sexe de l'enfant)
Date de naissance : Prénom : Nom : Enfant 5
Fille  Garçon  (cocher la case correspondant au sexe de l'enfant)
Date de naissance : Prénom : Nom : Enfant 4