Roller Club Pleybennois - E

ROLLER CLUB PLEYBENNOIS
AFFILIATION : 06.029.067
NOM : ...................
PRENOM ............
N °:. LICENCE
.................................
2015 / 2016
PATINAGE ARTISTIQUE & LOISIRS
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mme, Mr :..............................................................................................................
Adresse complète :.............................................................................................................................
 :...................................................  :.............................................................
Mail : …............................................................................................
autorise mon enfant (Nom & prénom) …..........................................................................
né(e) * le : ........................................................ à ...........................................................
à pratiquer le patin à roulettes au sein du ROLLER CLUB PLEYBENNOIS pour la saison 2015/2016.
Le ...../......./ 2015
à Pleyben
J'autorise le Roller Club Pleybennois à diffuser des photos ou films dans lesquels mon enfant apparaît,
notamment sur son site internet roller-club-pleyben.e-monsite.com.


Oui
Non
Signature
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CERTIFICAT D’APTITUDE MEDICAL
AU SPORT
Je soussigné ................................................................ Docteur en médecine, certifie que
l’examen de ,,,,,,,,,,, ........................................................... né(e) le *......................,,,,,,
effectué ce jour, ne met pas en évidence de contre indication à la pratique du patin à roulettes .
Certificat fait à ...................................
le
.......................................
Cachet & Signature du médecin.
•
Bien mentionner la date de naissance.
!! A RETOURNER IMPERATIVEMENT LORS DU PREMIER
ENTRAINEMENT !!