format PDF à scanner - la planche a roulettes nimoise

FICHE D’INSCRIPTION Contest 21 et 22 mai 2016
-6 ans licence FFRS 10,29€
Inscription : Street 15€obligatoire si non licencié(e) -13 ans licence FFRS  18,59€
+13 ans licence FFRS  36,34€
Bowl 10€ (le dimanche)
N°de licence:
Nom : …………………………..........
Prénom(s) :…………………………………….
Date de naissance : …./…./….
Adresse : …...……………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………
Portable :…………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………….................
Numéro de sécurité sociale : ………………………………………………...………………..
Allergie ou tout autre problème connu : ………………………………………………………
Personnes à prévenir en cas d’accident, téléphones :
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….….
Droit à l’image :
Je soussigné(e) (nom et prénom) : ……………………………………………………………………………………………………, autorise le club, la fédération, à
utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, les photos, videos de la compétition à des fins
exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.
Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.
Date et signature du licencié (ou s’il est mineur de son représentant légal) :
Autorisation parentale
Je soussigné M. ou Mme ……………………………………………….autorise notre enfant……………………………………………………….. à participer
aux activités organisées par l’association « La planche à Roulettes Nîmoise » (compétitions, cours de skate, sorties…).
J'autorise aussi "La planche à Roulettes Nîmoise" à faire soigner notre enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence,
éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins.
L’adhésion à « La Planche à Roulettes Nîmoise » avec l'option licence FFRS fournit une assurance individuelle accidents. Le
casque est obligatoire pour toutes les activités organisées par l'association.
Fait à …………………………………… le ……………………………………..
Signature :
Pièces à joindre svp:
Une photo d'identité.
Votre assurance en cours de validité pour la pratique du skateboard en cas d'adhésion basique.
Un certificat médical sans contre-indication à la pratique de Skateboard y compris en compétition.
Nous renvoyer ces documents par courrier ainsi que votre réglement