ROLLER FLYER 4 faces - Graves roller

AUTORISATION PARENTALE
(pour les mineurs)
Je soussigné(e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Père / Mère de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Autorise mon enfant à pratiquer le roller
•
Autorise le club à utiliser son image (photos – vidéos)
Venez rejoindre le club de roller de Gradignan :
OUI / NON*
OUI / NON*
• Autorise les responsables, à prendre, en cas d’urgence
et après avoir essayé de me joindre, les mesures nécessaires
à la santé de mon enfant (intervention d’un médecin,
transport à l’hôpital…)
OUI / NON*
à _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé »)
Un large choix d'activités adaptées à chaque âge
Des cours encadrés par un moniteur diplômé d’état
Pour les enfants
Mini Roller dès 5 ans
Ecole de Roller enfants
Roller Acrobatique
Roller Hockey ados
Pour les adultes
Cours débutants et confirmés
Roller Training
Randonnées
http://gravesroller.gradign.free
Contact : [email protected]
Résidence Loustalot – Bat H – esc 4 – 33170 GRADIGNAN
Dany : 06 03 31 21 37
- - - - - Le club vous propose une séance découverte GRATUITE - - - - -
Les cours de roller
Pour les plus jeunes (école de roller et mini roller)
QUAND ? Le mercredi matin (10h00/11h30 et 11h30/12h30)
OU ?
Au solarium (en extérieur) de septembre aux vacances de Toussaint
A l'INJS (en salle) de Toussaint aux vacances de Pâques
Au solarium (en extérieur) des vacances de Pâques à juin
Pour les plus grands (roller accro et roller hockey)
QUAND ? Le mercredi après-midi (17h30/18h30 et 18h30/19h30)
OU ?
Au Lycée des Graves (en salle)
Pour les adultes (débutants et confirmés)
QUAND ? Le mercredi soir (19h30/20h30 et 20h30/21h30)
OU ?
Au Lycée des Graves (en salle)
Roller Training
QUAND ? Le lundi soir (19h30/20h30)
OU ?
Piste du CREPS (Talence)
Randonnées
QUAND ? Le mardi soir (toute l'année selon la météo)
OU ?
Rendez vous à 20 h sur le parking de l'église à Gradignan
Les Tarifs annuels (licence et assurance inclus)
Cours Enfants : 100€
Cours Adultes : 150€
Roller Training : 120€
Tarif réduit (étudiants, chômeurs, handicapés, + 65 ans): 100€
Tarif famille (à partir de 2 membres d'une même famille) : -20%
ex : 2 enfants = 160€ au lieu de 200€ ; 1 enfant +1 adulte = 200€ au lieu de 250€
Randonneurs FFRS*: 75 €
Sympathisants (adhérents dans un autre club) **: 40€
* cette formule comprend la licence et vous permet d'être membre du club, d'être informé de ce que nous faisons,
de participer aux sorties et de bénéficier des mêmes avantages, mais sans les cours.
** formule sans assurance, réservée aux licenciés d'autres clubs : cette formule vous permet d'être membre
du club, d'être informé de ce que nous faisons, de participer aux sorties et de bénéficier des mêmes avantages,
mais sans les cours.
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Bulletin d’inscription
ADHERENT(S) :
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* Mini Roller - Ecole de Roller - Roller Accro - Roller Hockey - Adulte Débutant - Adulte
Confirmé - Roller Training - Randonnée - Sympathisant
* Plusieurs choix sont possibles
Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RESPONSABLE LEGAL ( pour les adhérents mineurs) :
Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Liste des pièces à fournir pour l’inscription :
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bulletin d’inscription
autorisation parentale (pour les mineurs)
certificat médical (pour les enfants)
2 photos d’identité
règlement par chèque à l’ordre de « Graves Roller »
L’adhérent (ou son responsable légal) reconnaît :
o Accepter les statuts et règlements de l’association (disponible sur le site)
o Autoriser l’utilisation de son image
Date _ _ _ _ _ _ _
Signature :