nouveau dossier du candidat

SYSCO I 8 01 A
Date dépôt du dossier :
(cadre réservé au Greta, ne pas remplir)
DOSSIER DU CANDIDAT
Intitulé de la Formation : .............................................................................................
ETAT CIVIL :
Mr
Mme
Melle
Nom :.................................................................... Nom de jeune fille :...........................................
Prénom :..........................................................................................................................................
Date de naissance : ….../..…./..…. Age : ........................ Lieu de naissance :...............................
Adresse :.........................................................................................................................................
Code postal : ................................................. Ville :........................................................................
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Nationalité : ............................................ Situation de famille :........................................................
N° de Sécurité Sociale....................................................................................................................
SITUATION ACTUELLE (cocher la case correspondante à votre situation actuelle)
Salarié(e) : Nom de l’entreprise : ..............................................................................................
Type de contrat de travail : ..........................................................................................................
Demandeur d’emploi :
Date d’inscription au Pôle Emploi : ..............................................................................................
N° d’identifiant Pôle Emploi : .......................................................................................................
Correspondant Pôle Emploi ou Mission Locale : .........................................................................
Indemnisation perçue : ARE
ASS
RMI
autres : ..................................
Date de fin des droits :.................................................................................................................
Sortie du système scolaire < 1 an
Public spécifique : Handicapé Migrant
PLIE
Autre
Sans activité professionnelle (non inscrit l'ANPE)
Etes-vous envoyé(e) par :
Pôle Emploi Mission Locale CAP Emploi Autre précisez :
précisez :
AFPA Centre de bilan de compétences Autre organisme de formation professionnelle GRETA DIEPPE CAUX BRAY BRESLE
CHEMIN DES BRUYERES - BP 90011
76201 DIEPPE CEDEX – Tél : 02.35.06.56.00
DIPLOMES OBTENUS
ANNEE
D’OBTENTION
INTITULE
ETABLISSEMENT
FORMATION INITIALE
Dernière classe fréquentée : ...........................................................................................................
Fin de scolarité : (Mois/Année) :......................................................................................................
Si formation en alternance (école/entreprise) :
TYPE DE CONTRAT : (CONTRAT DE
PROFESSIONNALISATION, CONTRAT D’APPRENTISSAGE…)
DOMAINE DE FORMATION
ANNEE
NIVEAU DU STAGIAIRE A L'ENTREE EN FORMATION
- Niveau I et Niveau II
Niveau III (BTS, DUT ..)
- Niveau IV (Baccalauréat, BP)
Niveau V (BEPC, BEP, CAP)
- Niveau VI (sortie 3ème)
Autre précisez :
STAGE DEJA EFFECTUE EN FORMATION CONTINUE
INTITULE DE LA FORMATION
PERIODE (MOIS/ANNEE) A
(MOIS/ANNEE)
ORGANISME DE FORMATION
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
NOM DE L'ENTREPRISE
TYPE DE CONTRAT
(CDD, INTERIM,
CONTRAT DE PROF…)
DUREE DU CONTRAT
POSTE OCCUPE
V OT R E P R OJ E T
(Précisez les raisons qui vous conduisent à poser votre candidature pour cette formation et quels sont vos objectifs professionnels)
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PIECES A JOINDRE AU DOSSIER EN CAS DE REMUNERATION CONSEIL REGIONAL :
Photocopie de la carte d’identité recto/verso, ou du passeport en cours de validité ou certificat de nationalité française à
demander au Tribunal d'Instance
l’avis de changement de situation POLE EMPLOI
relevé d’identité bancaire ou postal original au nom du stagiaire (non manuscrit)
Attestation de protection sociale « VITALE » au nom du stagiaire
si pas de numéro de S.Sociale : un extrait d’acte de naissance
Si période salariée pendant 6 mois sur 12 mois (ou 910 h) ou 12 mois sur 24 mois (ou 1820 h) : Photocopie des bulletins
de salaire + certificat de travail
Pour les autres périodes salariées : Photocopies des certificats de travail
Si arrêt maladie : photocopie des indemnités journalières à demander à la CPAM
la photocopie de l’attestation du dernier stage et de la décision de prise en charge de l’AFPA, du Pôle Emploi ou du
CNASEA
la photocopie de la carte de séjour pour les étrangers
Pour les stagiaires reconnus Travailleurs Handicapés :
- la photocopie de la Fiche COTOREP n° 12.1
PIECES A JOINDRE POUR TOUS DOSSIERS :
CV détaillé daté et signé
Copie des relevés de notes
Copie du dernier titre ou diplôme obtenu
SYNTHESE ET AVIS DE L'EQUIPE PEDAGOGIQUE (CADRE RESERVE AU GRETA)
Signature
CADRE RESERVE AU GRETA (NE PAS REMPLIR)
FORMATION SUIVIE :
DATE D’ENTREE EN FORMATION :
DATE DE SORTIE DE FORMATION :