ma complémentaire santé - Accès client

ma
complémentaire santé
forméo form1 MAX
Vous connaissez la valeur de votre capital santé. Vivre sereinement, en toute indépendance, vous permet
de protéger votre avenir et aussi celui de vos proches.
C’est parce que nous partageons ces valeurs que Malakoff Médéric vous propose les solutions santé qui
répondent à vos besoins, à votre situation d’aujourd’hui, mais aussi de demain.
Préserver sa santé, c’est au-delà des remboursements de soins médicaux, pouvoir bénéficier d’un réseau
d’opticiens agréés, d’analyses de devis pour bénéficier du juste prix, ou d’un tiers payant élargi pour
gérer son budget au mieux...
Nous avons conçu cette nouvelle complémentaire santé en pensant d’abord à vous, pour que vous puissiez
composer VOTRE formule, avec des tarifs attractifs et de nombreux services qui facilitent la vie de tous les jours.
Découvrez dans cette brochure tous les détails de notre offre santé, et laissez-nous vous convaincre !
Notre ambition est de vous accompagner mais aussi de rester présents
auprès de vous, à chaque étape, chaque projet important de votre vie.
Selon notre âge, nos aspirations, nos modes
de vie et les opportunités qui se présentent
à nous, nos besoins sont différents. Mais
quelle que soit sa situation, chacun souhaite
sécuriser sa vie, celle de ses proches et rester
indépendant, socialement, financièrement
et physiquement. C’est une liberté qui se
construit à tout âge dans la durée.
Entretenir votre santé est essentiel :
nous mettons en place un réseau de
professionnels de santé à votre service.
Avec notre approche claire et complète de la
protection sociale, nous vous accompagnons
pour profiter des meilleurs moments de votre
vie et garantir, lors de moments plus difficiles,
votre indépendance.
Cette indépendance devient essentielle en
vieillissant, pour ne pas peser sur ses enfants
ou son entourage. Un accès à des soins et
des services permettant de rester autonome
est alors primordial.
L’ensemble de nos solutions personnalisées de protection sociale a pour objectif de vous permettre
de construire l’avenir, de voir plus loin, sereinement.
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 1/8
GP_F1MAX_FR_WEB_0510_5mai10 - CK - Crédits photos : SRS13
Garantir votre indépendance, c’est proposer
des solutions adaptées et flexibles pour
pouvoir préparer l’avenir, soutenir vos projets
et anticiper les accidents de la vie.
Concrètement...
quelques exemples de prestations
pour que chacun sache
de quoi on parle !
LES GRANDES FAMILLES DE SOINS
HOSPITALISATION
CONSULTATIONS,
médicaments et soins
Il s’agit des honoraires et examens effectués lors de votre
séjour en hôpital ou en clinique, des frais de séjour,
du forfait hospitalier...
Cela comprend vos consultations chez un médecin généraliste
ou spécialiste, vos radiographies, vos analyses et vos médicaments
achetés en pharmacie.
optique
Vos montures, vos verres, mais aussi les lentilles !
dentaire
Les soins bien sûr, mais aussi les prothèses comme les couronnes...
prothèses auditives
et autres prothèses
Il s’agit des appareillages auditifs, des semelles orthopédiques,
des prothèses de hanches...
Les
confort et prévention
de notre contrat santé individuel !
Des forfaits annuels pour les cures thermales, le détartrage,
le dépistage des troubles de l’audition...
Ces forfaits sont exprimés en euros pour que vous estimiez
rapidement et concrètement votre niveau de remboursement.
dépense effective (DE)*
remboursement
sécurité sociale (RSS)
* peut être appelée « FR » pour Frais Réels.
** peut être appelée « BRSS » pour Base de Remboursement
de la Sécurité sociale, « TCSS » pour Tarif de Convention de
la Sécurité sociale, « TRSS » pour Tarif de Responsabilité de la
Sécurité sociale.
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 2/8
Partie non prise en charge
par la Sécurité sociale
= Ticket Modérateur (TM)
dépassement
éventuel
champs d’intervention de forméo
GP_F1MAX_FR_WEB_0510_5mai10 - CK - Crédits photos : SRS13
Base de remboursement (BR)**
Malakoff Médéric a reçu le label d’Excellence des Dossiers de
l’épargne pour son contrat santé individuel Forméo.
évalué par les meilleurs experts, il est reconnu comme étant déjà
l’un des meilleurs contrats santé du marché.
Parce que vous offrir la meilleure qualité de gestion est essentiel,
nous avons également obtenu la certification ISO 9001 pour
la gestion de nos prestations santé.
Votre carte de tiers payant santé vous permet
de ne pas faire d’avance d’argent auprès de
plus de 80 000 professionnels de santé
référencés pour :
• les médicaments,
es soins en cas d’hospitalisation
• lmédicale
ou chirurgicale dans les
établissements conventionnés
(hôpitaux publics ou cliniques privées),
• les frais de radiologie,
• les soins infirmiers, de kinésithérapie,
• les analyses médicales,
• l’optique et l’appareillage auditif.
maîtriseZ vos dépenses
Avec notre réseau de 2 000 opticiens
agréés, vous bénéficiez de tarifs
préférentiels et de services qualité
gratuits comme la garantie casse
(pendant un an, remplacement de vos
lunettes en cas de casse accidentelle).
Leader mondial des solutions auditives
avec plus de 300 centres en France,
Amplifon vous accompagne depuis le
premier diagnostic jusqu’au processus
d’adaptation à votre nouvel appareillage
avec des conditions tarifaires négociées.
Suivez vos remboursements
en temps réel
Vous apporter le meilleur service,
c’est réduire au maximum nos délais
de remboursement et vous informer
rapidement grâce :
à la télétransmission des remboursements
de la Sécurité sociale dans nos services
qui permet des remboursements
plus rapides,
à l’envoi d’un mail pour vous avertir de
vos derniers remboursements. Vous
accédez également à ces informations
par téléphone ou sur le site Internet
www.malakoffmederic.com
dans un espace sécurisé.
•
•
Analysez vos devis
avec Malakoff Médéric
Conseil Santé
Ce service vous permet d’évaluer les frais
qui resteront à votre charge en optique,
dentaire et en audioprothèse.
Vous pouvez soumettre votre demande
d’analyse de devis par Internet ou par courrier.
Nous vous répondons dans les 48 heures
qui suivent la réception de votre demande*.
Avec Malakoff Médéric Conseil Santé,
vous bénéficiez gratuitement d’un outil
efficace pour dialoguer avec votre praticien
et mieux maîtriser votre budget santé.
* Hors week-end et jours fériés.
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 3/8
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Optimisez votre budget
L’ASSISTANCE À DOMICILE
Un service d’aide à domicile gratuit en cas
d’accident corporel ou maladie soudaine :
• a ide ménagère,
des enfants
• aet ccompagnement
petits-enfants,
ise en relation avec des prestataires
• mmédicaux
et paramédicaux,
• g arde de vos animaux de compagnie,
rise en charge du déplacement
• pd’un
proche à votre chevet...
L’ACTION SOCIALE
Reflet de nos valeurs de solidarité et de
proximité, l’Action sociale a une triple
vocation au service de nos clients : lutter
contre l’isolement social, favoriser le bien
vieillir et alléger les conséquences d’une
dépendance physique et psychique.
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 4/8
GP_F1MAX_FR_WEB_0510_5mai10 - CK - Crédits photos : SRS13
Fort d’un réseau de 160 professionnels
répartis dans 39 délégations régionales,
Malakoff Médéric accompagne les
personnes qui rencontrent des difficultés
à certains moments de leur vie en leur
apportant écoute, conseil et orientation,
ainsi que des aides matérielles ponctuelles.
L’Association « APRÈS », à but non lucratif, apporte un soutien
dans la vie de chacun de ses adhérents :
es déjeuners de proximité qui réunissent • des aides financières pour les adhérents
• dchaque
année plus de 1 000 personnes,
en difficulté,
• un réseau amical animé par 80 bénévoles, • des sorties culturelles animées par des conférenciers.
Pour connaître le montant de cotisation et obtenir votre bulletin d’adhésion,
contactez l’Après au 01 30 44 53 56 ou par e-mail : [email protected]
bénéficiez gratuitement*
de réductions sur un
large bouquet de loisirs
et de services avec le
Cercle Malakoff Médéric.
Des services au quotidien :
d’achat immobilier, de travaux,
• uunn projet
besoin de réparation urgente ?
Un service de conseils, de réparations et
de travaux à domicile est à disposition
24 h sur 24, 7 jours sur 7,
question d’ordre juridique ?
• uUnneservice
téléphonique d’informations
vous guide.
déménagement, achat/entretien et contrôle
technique de la voiture, abonnements
presse, spectacles, voyagistes, centres de
vacances, hôtels...
* Adhésion gratuite la 1re année.
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 5/8
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Des réductions importantes sur
les achats de services, d’équipement
et de loisirs :
Mme S. doit subir une intervention chirurgicale et est hospitalisée 12 jours
en établissement conventionné
Détail des frais engagés
Dépenses
RSS(1)
FORM 1 MAX
Frais de séjour
3 000,00 €
2 400,00 €
600,00 €
Forfait journalier à 18 €/jour
216,00 €
-
216,00 €
Chambre particulière à 60 €/jour
720,00 €
-
-
Honoraires chirurgien
900,00 €
240,00 €
Actes de radiologie
40,00 €
Total
4 876,00 €
60,00 €
27,00 €(2)
2 667,00 €
12,00 €
888,00 €
Reste à charge
1 321,00 €
M. C. se rend chez son dentiste pour se faire poser un nouveau bridge
Détail des frais engagés
Soins dentaires et détartrage
Dépenses
FORM 1 MAX
RSS(1)
28,00 €
19,60 €
8,40 €
2 piliers (SPR 50) remboursés SS
1 000,00 €
150,50 €
164,50 €
Implant non remboursé par la SS
400,00 €
-
50,00 €
170,10 €
222,90 €
Total
1 428,00 €
Reste à charge
1 035,00 €
M. T. a rendez-vous chez son médecin généraliste ;
son audition baisse et son médecin lui préconise de consulter un ORL
Détail des frais engagés
Dépenses
FORM 1 MAX
RSS(1)
Consultation généraliste
35,00 €
14,40 €(2)
6,60 €
Consultation ORL
55,00 €
14,40 €
6,60 €
Achat appareil auditif
650,00 €
129,35 €
119,65 €
Total
740,00 €
158,15 €
132,85 €
Reste à charge
(2)
449,00 €
Exemples calculés au 1 janvier 2010.
er
Dès votre adhésion, vous bénéficiez d’une protection immédiate.
Vos remboursements se cumulent avec ceux versés par ailleurs (Sécurité sociale, autres
complémentaires santé...), sans que la somme totale de ces remboursements puisse être
supérieure à la dépense réellement engagée.
(1) RSS : remboursement du régime général de la Sécurité sociale hors cas particulier (régime spécifique, non suivi
du parcours de soin, 100 % Sécurité sociale). Exemples de remboursement des régimes Alsace-Moselle et Minier
sur demande.
(2) Compte tenu des franchises laissées à la charge de l’assuré par la Sécurité sociale.
détail complet des remboursements page suivante
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 6/8
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IMPORTANT
CONSULTATIONS, médicaments et soins
Consultations et visites de généralistes
et de spécialistes
Actes techniques médicaux
Actes de radiologie, analyses et auxiliaires
médicaux(3)
Frais pharmaceutiques - vignettes bleues
Frais pharmaceutiques - vignettes blanches
OPTIQUE
Verres unifocaux
par verre, par an et par bénéficiaire
Supplément forte correction
(sphère > 6 ou cylindre > 0)
par verre, par an et par bénéficiaire
Verres progressifs
par verre, par an et par bénéficiaire
Supplément forte correction
(sphère > 4 ou cylindre > 0)
par verre, par an et par bénéficiaire
Monture de lunettes adulte
par an et par bénéficiaire
Monture de lunettes enfant de moins de
18 ans - par an et par bénéficiaire
Lentilles remboursables par la Sécurité
sociale - par an et par bénéficiaire
Lentilles non remboursables par la Sécurité
sociale - par an et par bénéficiaire
DENTAIRE
Soins dentaires
Inlays et onlays - forfait par dent
Inlay-cores - forfait par dent
Prothèses dentaires (en € sur la base d’un SPR50)
Prothèses dentaires non remboursables par
la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale
(sur la base d’un TO 90)(4)
Parodontie non remboursable par la
Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire
PROTHÈSES AUDITIVES ET AUTRES PROTHÈSES
Prothèses auditives
par oreille (limitation par bénéficiaire à un
appareil par an et par oreille équipée)
Autres prothèses : appareillage, orthopédie
confort et prévention
Implants dentaires non remboursables par
la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive - par œil (maximum 2
interventions par an et par bénéficiaire)
Cures thermales (cure complète, en France)
forfait
Frais de transport(5)
Soins à l’étranger remboursés par la Sécurité
sociale
Vaccin DT Polio
Détartrage annuel complet
(effectué en 2 séances maximum)
Dépistage des troubles de l’audition
(audiométrie)
ma complémentaire santé
me rembourse*
FORM 1 MAX
80 % à 100 % BR
80 % à 100 % BR
80 % à 100 % BR
-
100 % BR - RSS
100 % BR - RSS
100 % BR - RSS
DE
-
-
-
-
-
Oui
65 % BR
35 % BR
70 % BR
30 % BR
70 % BR
30 % BR
60 % BR
40 % BR
35 % BR
65 % BR
65 % BR
35 % BR
65 % BR
35 % BR + 10 €
-
-
65 % BR
35 % BR + 10 €
-
-
65 % BR
35 % BR
65 % BR
35 % BR
65 % BR
35 % BR
-
-
70 % BR
70 % BR
70 % BR
70 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR
30 % BR + 50 €
-
-
70 % BR
30 % BR
-
50 €
65 % BR
35 % BR + 50 €
65 % BR
35 % BR
-
50 €
-
50 €
70 % BR
100 €
65 % BR
35 % BR
RSS
30 % RSS
70 % BR
30 % BR
70 % BR
30 % BR
70 % BR
30 % BR
Lexique complet des abréviations page 8
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 7/8
JE complète
si je veux !
Je complète avec l’option « PLUS »,
pour bénéficier de remboursements
forfaitaires en plus.
Certains de vos frais de santé ne sont pas pris
en charge par la Sécurité sociale ? Nous vous
proposons avec PLUS des remboursements
forfaitaires sur ces dépenses de santé, de 20 €
à 150 € par bénéficiaire. Ces remboursements
vous donnent les moyens de réduire le coût des
prestations utiles pour votre bien-être.
Pour vous soigner
Analyses hors nomenclature
par an et par bénéficiaire
Contraceptif oral non remboursé
par la Sécurité sociale(A)
par an et par bénéficiaire
Pharmacie non remboursée(A)
par an et par bénéficiaire
Piles pour appareil auditif
par an et par bénéficiaire
Vaccins non pris en charge
par la Sécurité sociale
par an et par bénéficiaire
Densitométrie osseuse
montant par examen
Sevrage tabagique
par an et par bénéficiaire(B)
Pour vous sentir mieux
Podologues, pédicures
par an et par bénéficiaire
Télévision en cas de séjour
hospitalier
par an et par bénéficiaire(C)
Ostéopathie - Chiropractie
par séance(D)
Pour votre famille
Allocation frais d’obsèques
Prime de naissance ou
d’adoption plénière
Des euros
en PLUS
30 €
30 €
30 €
30 €
40 €
50 €
50 €
20 €
20 €
25 €
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confort.
Ensemble des prestations applicables au 1er janvier 2010.
Les montants des prestations dépendent des modalités d’application
du parcours de soins et ne peuvent excéder le montant des
dépenses engagées, déclarées à la Sécurité sociale. Le montant
des prestations est accordé dans la limite des niveaux de garantie
précisés ci-contre.
Ne sont pas déduites des montants affichés : les participations
forfaitaires (ex : 1 € sur les consultations) et les franchises laissées
à votre charge (article L.322-2-II du Code de la sécurité sociale), ni
l’éventuelle majoration de participation financière (définie aux articles
L.162-5-3 et L.161-36-2 du Code de la sécurité sociale) maintenue
à la charge de l’assuré.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en
cas de refus d’accès au dossier médical personnel, la contribution
forfaitaire, instituées respectivement aux articles 3, 7, 8 et 20 de la
loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et les franchises médicales (article
L.322-2-III du Code de la sécurité sociale) ne donnent pas lieu à
remboursement de la part de l’organisme assureur de ce contrat.
* régime général hors cas particulier (régime spécifique, non suivi
du parcours de soin, 100 % Sécurité sociale). Remboursement des
régimes Alsace-Moselle et Minier sur demande.
(1) dans la limite de 60 jours par an et par bénéficiaire en psychiatrie
(2) frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation d’un assuré
de moins de 12 ans ou de plus de 70 ans (3) dont densitométrie
osseuse prise en charge par la Sécurité sociale - (4) les forfaits
s’entendent pour les codifications du Régime Obligatoire (RO) de
référence indiquée entre parenthèses. Les forfaits sont versés avec
proratisation en cas de codifications différentes retenue par le RO
(5) autres que ceux relatifs à la cure thermale et à l’hospitalisation.
(A) sur prescription médicale et hors parapharmacie - (B) sur
prescription médicale - complétant le cas échéant la prestation de
prévention d’un montant de 50 € allouée par la Sécurité sociale
(C) pour tout séjour de plus d’une journée - (D) dans la limite de
3 séances par an et par bénéficiaire (effectuées par des praticiens
diplômés membres du Registre des Ostéopathes de France ou de
l’Association Française de Chiropratique).
GP_F1MAX_FR_WEB_0510_5mai10 - CK - Crédits photos : SRS13
HOSPITALISATION
Honoraires et examens
Frais de séjour (Secteur conventionné)
Frais de séjour (Secteur non conventionné)
Forfait journalier hospitalier - par jour (1)
Chambre particulière en cas d’hospitalisation
par jour
Lit d’accompagnant - par jour (2)
Prise en charge de la participation forfaitaire
de 18 €
Frais de transport
La Sécurité sociale
me rembourse*
Assurance maladie obligatoire (Sécurité
sociale) : Régimes obligatoires de protection sociale
couvrant tout ou partie des risques liés à la maladie, à la
maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle,
les maladies professionnelles et les invalidités.
Base de remboursement du régime de
Sécurité sociale : Montant de base servant pour le
remboursement du régime obligatoire.
Contribution forfaitaire : Participation forfaitaire,
prévue à l’article L. 322-2-II CSS, à la charge de l’assuré
pour certains actes ou consultations pris en charge
par l’assurance maladie et réalisés par un médecin en
ville ou dans un établissement de santé (à l’exclusion
notamment des actes ou consultations réalisés au cours
d’une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie
médicale.
Majoration de participation financière :
Majoration du ticket modérateur pour les assurés ou
les ayants droit qui n’ont pas fait le choix d’un médecin
traitant ou qui consultent directement un médecin
sans prescription de leur médecin traitant (sauf en
cas d’urgence ou de consultation en dehors du lieu
de résidence habituelle de l’assuré) ou dans certains
cas de refus par l’assuré d’accès à son dossier médical
personnel conformément aux dispositions des articles 3
et 7 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004.
Pénalités financières : Elles sont composées de
la majoration du ticket modérateur et des dépassements
d’honoraires autorisés qui sont appliqués hors parcours
de soins ou en cas de refus d’accès au dossier médical
personnel.
Cotisation : Somme dont le paiement ouvre droit au
bénéfice des garanties de l’assurance complémentaire
maladie et éventuellement des services proposés.
Prestations : La prestation en nature est la prise
en charge par l’assurance maladie obligatoire, et/ou
la protection complémentaire, de tout ou partie des
dépenses liées à la fourniture d’un produit ou d’un
service médical.
Délai d’attente : Période fixée par le contrat, qui
commence à courir à compter du jour de l’adhésion
ou de la souscription, au cours de laquelle la garantie
ne s’applique pas. Il s’agit d’une franchise absolue
exprimée en temps pendant laquelle l’adhérent cotise à
une complémentaire santé sans pouvoir bénéficier des
prestations pour tout ou partie des risques.
Protection complémentaire maladie :
Protection résultant d’une adhésion ou d’un contrat
à titre individuel ou collectif, pouvant couvrir l’individu
ou sa famille. Elle permet la prise en charge de tout
ou partie des frais liés à la santé en complément ou
en supplément des prestations de l’assurance maladie
obligatoire.
Délai de prévenance : Période fixée par le contrat,
qui commence à courir à compter de la demande de
souscription jusqu’à la prise d’effet des garanties, au
cours de laquelle l’adhérent ne cotise pas au titre des
futures garanties.
Ticket modérateur : Différence entre la base
de remboursement de la Sécurité sociale et le
remboursement effectif de cet organisme, à l’exclusion
de la contribution forfaitaire et de la majoration de
participation financière maintenues à la charge de
l’assuré.
Dépassements d’honoraires non pris en
charge : Lorsqu’ils sont consultés hors du parcours
de soins coordonnés, les médecins spécialistes sont
autorisés à pratiquer des dépassements dans certaines
limites pour chaque acte effectué, sur la base des tarifs
applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Tiers payant ou dispense d’avance de frais :
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux
ou pharmaceutiques par les organismes d’assurance
complémentaire en lieu et place de l’assuré.
échéance de cotisation - Forfait hospitalier :
Dans le cadre d’une hospitalisation, somme journalière à la
charge de l’assuré et dont le montant est fixé par arrêté.
BR : Base de Remboursement du régime de
Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
(valeur 2010 : 2 885 €)
RSS : Remboursement reçu de la Sécurité sociale
SPR : Soins prothétiques
MUT2M : Nº RNM 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du
Code de la mutualité - 21 rue Laffitte, 75009 Paris
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assurances - 351 733 761 RCS Paris - 29 rue Cardinet, 75017 Paris
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MALAKOFF MÉDÉRIC SERVICES : Société de courtage d’assurance - SAS au capital
de 6 315 000 € - 487 445 108 RCS Angers - N° d’immatriculation ORIAS 07 025 694
3 esplanade de la Gare, 49911 Angers cedex 9
TO : Traitement orthodontique
• Des organismes du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte, 75009 Paris
malakoffmederic.com
Ma formule santé Forméo FORM1 MAX - version 04.2010 - page 8/8
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