synthese et activite antimicrobienne de

Rev. Microbiol. Ind. San et Environn.
Vol 6, N°1, p : 118-130
Kara Terki et al,. 2012
INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE : ETUDE
PROSPECTIVE DANS UNE UNITE DE REANIMATION
MEDICALE A L’OUEST ALGERIEN.
I.KARA TERKI, H. HASSAINE, S.BELLIFA, I. M’HAMEDI, M. LACHACHI.
Laboratoire microbiologie appliquée à l’agroalimentaire au biomédical et à
l’environnement (LAMAABE), Tlemcen, Algérie.
Correspondance
KARA TERKI ibtissem ; Laboratoire microbiologie appliquée à l’agroalimentaire au
biomédical et à l’environnement (LAMAABE), Université Abou Bekr Belkaid Tlemcen
Algérie, Mail : [email protected]
RESUME
L’infection urinaire nosocomiale
est la plus fréquente des infections
nosocomiales. Elle constitue un important risque en milieu hospitalier en terme de cout
et de prise en charge. L’objectif de notre travail est d’étudier les caractéristiques d’une
infection urinaire nosocomiale dans le service de réanimation du CHU de Tlemcen.
L’étude a concerné 20 patients adultes dont l’âge moyen est de 52,8 ans. Le présent
travail a montré que les facteurs favorisant étaient dominés par le sondage urinaire
ouvert, la durée, le mode d’hospitalisation et certaines pathologies comme le diabète.
La flore urinaire nosocomiale sur sonde est dominée par les staphylocoques à coagulase
négative résistants à l’oxacilline.
L’infection urinaire nosocomiale chez le patient ayant une sonde vésicale est le
reflet d’une politique générale d’hygiène, allant des soins infirmiers lors de la pose de la
sonde jusqu’à la gestion rigoureuse de l’écologie du service.
Mots
clés :
Infection
urinaire
nosocomiale
Antibiogramme.
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–
sonde
urinaire-Réanimation-
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Kara Terki et al,. 2012
SUMMARY
Nosocomial urinary tract infection: prospective study in a medical intensive care
unit on the west of Algeria.
The nosocomial urinary tract infection is the most common nosocomial
infections. It is an important risk in hospitals in terms of cost and management.
The objective of our work is to study the characteristics of nosocomial urinary tract
infection in the intensive care unit of Tlemcen Hospital University. The study has
involved 20 adult patients whose average age is 52.8 years. Factors favoring were
dominated by the urinary catheter open, duration and mode of hospitalization and
certain diseases such as diabetes. The flora of nosocomial urinary catheter is dominated
by coagulase-negative staphylococci resistant to oxacillin.
Catheter-associated urinary tract infections reflect the general hygiene policy,
starting with nurse practice patterns at catheter insertion, and ending with antibiotherapy
prescriptions by medical staff.
Keywords: Nosocomial urinary tract infection- urinary catheter-reanimation- antibiogram
INTRODUCTION
Le monde moderne recense ces dernières années des pathologies de plus en plus
lourdes en termes de financement de recherche et de cout de prise en charge. L’infection
nosocomiale est l’une de ces pathologies qui prend des proportions alarmantes par les
taux de prévalence et de cout de soins qu’elles engendrent. En dépit des efforts de
prévention, l’'infection urinaire nosocomiale(IUN) reste la plus fréquente et selon les
chiffres elle représente 40% de l’ensemble des infections nosocomiales (Ben arab et al.,
2007). Bien qu’elle soit bénigne dans la majorité des cas, elle reste une préoccupation
croissante au niveau de l’hôpital par son impacte à la fois humain et économique
(Alfandari, 2002 ; Moulin et al.,1998). Le facteur de risque principal de l’infection
urinaire nosocomiale est l’instrumentation sur les voies urinaires : pose de sonde
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urinaire en cause dans 80%des cas ou manoeuvre diagnostique ou chirurgicale dans 5 à
10 % des cas (Alfandari, 2002). Ces dispositifs perturbent les défenses de l’hôte contre
les micro-organismes et rendent l’infection ainsi
possible (Léone et al., 2000).
D’autres facteurs sont aussi incriminé dans l’IUN notamment l’antibiothérapie, qui
augmente la sélection de souches bactériennes résistantes aux agents anti-infectieux
aboutissant parfois à un blocage thérapeutique, surtout chez des sujets fragilisés par des
pathologies sous-jacentes (Pavese, 2003).
L’infection urinaire nosocomiale
entraîne un surcoût financier important,
essentiellement dû à un allongement de la durée d’hospitalisation et aux examens de
laboratoire nécessaires au diagnostic et à la surveillance de l’infection (Rezgui, 2008).
De nombreuse études ont été publiées sur les IUN notamment au Maroc ( Masrar et
al., 2000 ; Sekhsokh et al., 2007)
en Tunisie ( Ben arab et al., 2007 ;Thabet et al.,
2010) et en France (Haber et al .,2006 ; Botto,2002 ). Par conséquent, les données
provenant des établissements de soins hospitaliers algériens sont peux nombreuses
malgré l’intérêt porté au sujet ces dernières années.
L’objectif de ce travail est de mettre en lumière quelques aspects de cette
question en essayant d'établir les facteurs de risques, les germes responsables et leurs
profils de résistance aux antibiotiques pour une meilleure prise en charge des malades
repérés dans le service de réanimation du CHU de Tlemcen , ville qui se situe au NordOuest de l’Algérie.
MATERIEL ET METHODE
1. lieu d’étude
Il s’agit d’une étude prospective de 3 mois (Mai à juillet 2010) réalisée dans le
service de réanimation du CHU de Tlemcen Algérie. Au cours de cette enquête,
avons suivie 20 malades
nous
depuis leurs premier jours d’hospitalisation qui correspondait
aussi au premier jour de sondage jusqu'à leurs sorties.
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2.étude bactériologiques
Chaque échantillon urinaire fait l’objet d’un ECBU (étude cytobactériologiques
des urines) comportant les éléments suivant :
Un examen direct : permet d’apprécier l’aspect la couleur et le pH urinaire.
Uroculture avec dénombrement de germe ( Bactériurie) : est réalisé en déposant 0.5
ml d’urine qu’on étale en râteau sur la surface de milieu gélosé
non sélectif (
gélose nutritif GN) et sur deux milieux sélectifs qui sont le milieu Mac Conkey
pour l’isolement des Bacilles à Gram négatif(BGN) et le milieu Chapman pour les
cocci à Gram positif(CGP) .
Le dénombrement se fait après incubation des milieux à 37°pendant 24h à 48h et
les bactéries présentes à un titre significatif ont été isolées et purifiées par
l’ensemencement d’une seule colonie sur une nouvelle boite de milieu gélosé jusqu'à
l’obtention de souches pures qui seront identifiées selon les méthodes conventionnelles
à savoir par les caractères culturaux, coloration de Gram , exploitation de certains
caractères biochimiques( catalase, oxydase et coagulase pour les staphylocoques) et l’
utilisation de la galerie Api 20E pour l’identification des bacilles à gram négatifs.
3. Etude de la sensibilité
L’étude de la sensibilité a été pratiquée selon la technique de diffusion des
disques en milieu gélosé et l’interprétation a été faite selon les normes du comité de
l’antibiogramme de la Société française de microbiologie
(CASFM ,1996) . Les
souches productrices de bétalactamase à spectre étendu (BLSE) ont été détectées par le
test de synergie entre un disque central d’amoxicilline + acide clavulanique distant de
30mm de disques de cefotaxime, ceftriaxone et ceftazidime. La présence de BLSE est
suspectée devant un aspect en « bouchon de champagne ».
Les antibiotiques testés sont les suivants :
Pour les cocci gram positif (CGP) : Vancomycine, Ofloxacine, Tétracycline,
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Gentamicine, Erythromycine, Amoxicilline, Oxacilline
Pour les bacilles gram négatif (BGN) : Pipéracilline, Gentamicine, Céfalotine,
Tobramycine,
Amoxicilline,
Tetracycline,
Amoxicilline/Acide
clavulanique,
Céfotaxime, Céfuroxime, Céftazidime, Amikacine, Acide nalidixique et Fosfomicine.
RESULTAT
150 ECBU ont été faits sur les 20 patients admis dans le service de réanimation
du CHU de Tlemcen entre la période de Mai à juillet 2010, L’âge des patients varie de
18 à 77 ans
avec une moyenne de 52,8 ans. Tous les patients
présentaient des
pathologies graves (tableauI) et bénéficiaient d’un sondage urinaire de longue durée.
Tableau I:Pathologies d'admission des 20 patients de notre enquête.
Nombre de patients
Pathologies
5
2
Accidents vasculaires
cérébraux +diabète
Accidents vasculaires
2
Amputation+ diabète
1
Embolie pulmonaire
5
Traumatisme crânien
1
Morsure
2
Hémorragie interne
3
Tumeur
Le diagnostic d’infection urinaire a été porté sur la présence d’une uroculture
5
3
positive ≥ 10 UFC/ ml (Unity forming colony) ou d’une uroculture positive ≥ 10 UFC
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/ ml avec leucocyturie ≥10 /ml sans qu’il y ait plus de 2 germes différents isolés
(Masrar et al.2000) .
Les résultats des 150 ECBU réalisés chez les 20 patients sont représentés dans le
tableau II :
Tableau II: résultat des 150 ECBU de notre étude
ECBU
d’entrée
(1er jour de
sondage)
ECBU 3eme
jour de
sondage
ECBU 7eme
jour de
sondage
ECBU
10eme jour
de sondage
ECBU de
sortie
Nombre de
0/20
6/20
14/20
20/20
20/20
patients
infectés
La flore urinaire nosocomiale de notre étude (tableauIII) est représentée par 50%
de bacilles à Gram négatif (BGN) et 50% de cocci à Gram positif(CGP).
Tableau III : Répartition des germes isolés dans les urines
Souches responsables
Pourcentage
d’IUN
de souches
BGN : 50%
13%
Escherichia coli
9%
Enterobacter cloacea
8%
Acinitobacter baumannii
7%
Proteus mirabilis
6%
Klebsiella pneumoniae
5%
Citrobacter freundii
2%
Serratia marcescens
CCP : 50%
48%
Staphylocoques à
coagulase négatif
2%
Staphylococcus aureus
Les BGN sont essentiellement représentés par les entérobactéries 42%, avec
prédominance d’Escherichia coli 13%, suivi d’Enterobacter cloacea 9% .Les CGP
sont représentés uniquement par les Staphylocoques 50%, notamment les staphylocoques à
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coagulase négatif (SCN) 48%.
Le taux de résistance des bacilles à Gram négatif isolées des urines de patients
sondés (tableauIV) concernent notamment les B-lactamines. Toutes les souches sont
résistantes à l’amoxicilline 100% (50/50) et que 94% (47/50) souches sont résistantes à
l’association amoxicilline/Acide clavulanique (AMC).Cette résistance concerne aussi
les céphalosporines de 3eme génération avec 74% (37/50) souches résistante.
Le
phénotype BLSE est exprimé par 22% (11/50) des bacilles à Gram négatif. L’amikacine
reste l’antibiotique actif avec 18% (9/50) de souches résistantes.
Tableau IV : Taux de résistance aux antibiotiques des Bacilles à gram négatif
isolés dans les urines
Antibiotiques
Nombres de Proportion
souches
%
résistantes
50
100%
Amoxicilline
47
94%
Pipéracilline
43
86%
Céfalotine
43
86%
Céfuroxime
37
74%
Céfotaxime
37
74%
Céftazidime
37
74%
Amikacine
9
18%
Gentamicine
37
74%
Tobramycine.
38
76%
L’acide nalidixique
42
84%
Tétracycline
36
72%
Fosfomicine
20
40%
Amoxicilline/Acide
clavulanique
Pour les coques à Gram positif (tableau V)
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100% (50/50) des souches résistaient à
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l’Oxacilline et plus de (40/50) résistaient à la gentamicine et l’ofloxacine. Aucune
souche n’était résistante à la vancomycine.
Tableau V : Taux de résistance aux antibiotiques des coques à Gram positif isolés
dans les urines
Antibiotiques
Nombres de Proportion%
souches
résistantes
50
100%
Oxacilline
Amoxicilline
50
100%
Gentamicine
46
92%
Ofloxacine
41
82%
Vancomycine
0
0%
Erythromycine
28
56%
Tétracycline
28
56%
DISCUSSION
Lors de notre étude sur les caractéristiques d’une infection urinaire nosocomiale
dans le service de Réanimation du CHU de Tlemcen durant une période de 3 mois nous
avons remarqué que tous les patients étudiés présentaient une infection urinaire
nosocomiale qui se manifestait dès le troisième jour de sondage ; ceci peut s’expliquer
par plusieurs facteurs de risques dont le plus important est le système de drainage ouvert
que présentait tout les patients étudiés et qui selon plusieurs auteurs reste un grand
pourvoyeur d’infections urinaires nosocomiales
(Botto,2002 ; Boulard et al.,1992 ;
Butreau-Lemaire et Botto ,1997 ; Parneix et al.,1995 ; Pavese,2003).
Ce système est caractérisé par les déconnexions itératives au niveau de la jonction
sonde-poche pour changer ou vider la poche de recueil ou pour prélever de l'urine. Dans
de telles conditions selon l’étude de Boulard et al., 1992, 100 % des patients ont une
bactériurie dés le 4eme jour du sondage .
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Aussi, la durée de sondage reste un facteur de risque principal notamment dans notre
étude ou nous avons retenus qu’elle avait dépassé les 7 jours (TableauII).
En effet , la sonde urinaire perturbe le cycle de fonctionnement normal de la vessie et
altère les moyens de défenses vésicales par une action mécanique sur l’endothélium et
la couche de mucopolysaccharides acides aussi par une perturbations du transit urinaire
, et par production d’un biofilm qui est un enduit d’origine bactérienne se déposant
sur toute la surface de la sonde et qui soustrait les bactéries de l’action des défenses
immunitaires et des antibiotiques (Botto,2002 ) .
D’autres facteurs de risques peuvent également être à l’origine de cette
contamination à savoir :
Manipulation répétée de la sonde et le non respect des règles d’hygiènes (Léone
et al. 2000)
L’hospitalisation en service de soins intensifs ou de réanimation reste une situation
à risque car elle associe (Pavese, 2003) :
 La dépendance totale du malade.
 L’existence d'effractions vésicales pérennisées
 Le catabolisme important; l'altération des mécanismes de défense
immunitaire (Parneix et al. 1995).
Le diabète qui était présent chez 5/20 de nos patients (tableau I)
est
régulièrement incriminé, il pourrait favoriser les infections urinaires par différents
mécanismes :
 altération de la vidange vésicale
 modification de composition de l'urine permettant une plus grande
croissance microbienne (Butreau-Lemaire et Botto ,1997).
L’étude bactériologique montre que les (SCN) sont les germes les plus
fréquemment isolées dans le service de réanimation du CHU de Tlemcen (Tableau III).
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S.T RAKOTOARIVONY et al en 2009 en réanimation chirurgicale de deux CHU
à Antananarivo explique la présence du (SCN) par le manque d’hygiène du patient et du
personnel soignant qui sont responsables d’une colonisation de la sonde vésicale par la
flore cutanée et ainsi cette infection ascendante à Staphylocoque (Rakotoarivony et al.
,2009).
L’importance du rôle des SCN dans l’IUN est due à leur grande capacité à
coloniser les sondes ainsi que l’organisation particulière de ces bactéries en biofilm qui
est source d’infections (Herard et al. 1998).
Pour le type S. aureus qui est plus rarement isolé dans les uro-infections, son
importance comme agresseur des papilles rénales est très connue (Guirguitzova et
al.2002).
Escherichia coli s’observe en 2eme rang mais elle reste la plus fréquente des
bacilles gram négatif, Cela est en rapport avec la physiopathologie de l’IU qui est en
général ascendante et il existe une forte colonisation du périnée par les entérobactéries
d’origine digestive et en particulier E. coli .À cela s’ajoute des facteurs spécifiques
d’uropathogénicité. Ainsi, E. coli possède des adhésines capables de lier la bactérie à
l’épithélium urinaire et d’empêcher son élimination par les vidanges vésicales
(Sekhsokh et al. 2008).
L’étude de la sensibilité des souches uropathogénes aux ß-lactamines, montrait
des taux de résistances acquises élevé où nous avons noté que tous les staphylocoques
étaient résistants à l’amoxicilline et à l’oxacilline (Masrar et al. 2000).
Les entérobactéries Montrent aussi des taux de résistance important vis-à-vis de
l’amoxicilline et l’association amoxicilline/Acide clavulanique (AMC) et elle s’étendait
jusqu’aux céphalosporines de 3eme génération avec une production de BLSE.
Ce résultat est la conséquence de la pression de sélection due au large usage des
ß-lactamines. De plus, ces résistances acquises du fait de leur déterminisme
plasmidique, ont un grand pouvoir de dissémination (Sekhsokh et al. 2008).
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Les aminosides gardent une excellente activité sur les entérobactéries contrairement aux
Staphylocoques où on remarque une importante résistance ; par contre la vancomycine
reste toujours active sur les staphylocoques de notre série.
Au-delà de la simple constatation d'un taux très élevé de souches bactériennes
résistantes à un ou plusieurs antibiotiques, la question qui se pose est de savoir pourquoi
il en est ainsi.
A cela, plusieurs éléments de réponses peuvent être apportés :
- une utilisation excessive et injustifiée d’antibiotiques ; En effet, les antibiotiques font
partie des classes thérapeutiques les plus souvent prescrites et il n'est pas rare qu'un
même patient reçois plus d'un antibiotique en même temps (Nicolle et al. 1996).
- une mauvaise utilisation des antibiotiques ; Ainsi, devant un doute de diagnostique et
compte tenu du terrain souvent fragilisé de la personne, une antibiothérapie est
facilement mise en route, de surcroît avec une molécule à spectre large, favorisant ainsi
la sélection de mutants résistants.
- mise en route injustifiés d'un traitement antibiotique et c'est le cas classique des
infections urinaires sur sonde (Perrin et al. 1998).
CONCLUSION
Cette étude nous a permis d’avoir des idées plus claires et plus précises sur les
facteurs de risques,
nosocomiale
la répartition des germes responsables de l’infection urinaire
et leurs
profils
d’antibiorésistance dans notre unité de soins de
réanimation et surtout de prendre conscience de l’ampleur du problème.
D’autre part, il devient important de soulever la place de la prévention de ces
infections par la limitation des indications de sondage, asepsie lors de la pose, système
de drainage stérile et à usage unique, intervenants expérimentés...
De même, une politique générale d’hygiène hospitalière s’impose allant de la
maîtrise de l’acte infirmier lors du cathétérisme urinaire jusqu’à la gestion rationnelle de
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l’antibiothérapie, afin d’éviter le développement de bactéries multirésistantes.
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