SAISON 2016/2017 FICHE DE RENSEIGNEMENTS club Song Long

FICHEDERENSEIGNEMENTS
clubSongLongSucy
VIET-VO-DAO/TAI-CHI-KHIEN/RELAXATION
SAISON2016/2017
coller
ici
laphoto
COLLERUNEPHOTOD'IDENTITEPOURLAPREMIEREINSCRIPTION,OBLIGATOIRE,MERCI
CERTICICATMEDICALOBLIGATOIRE
Je,soussigné(e),docteur……………………………………………………………………………………………………….
certifiequeMr,Mme,Melle……………………………………………………………………………………………….
neprésentepasdecontre-indicationàlapratiquedeloisirspourle"VIET-VO-DAO"
(artsmartiauxvietnamiens,artexterne,artinterne,tai-chi-khien)
A………………………….le……………………………..(cachetetsignaturedumédecin)
COTISATIONANNUELLE
(adhésion,licencefédéraleetassurancedebaseobligatoirecomprises)
de7à11ans
1cours/sem
190€
1KIMONONOIR
35€
de12à17ans
2cours
250€
1KIMONONOIR
40€
APARTIRDE18ANS
2cours
280€
1KIMONONOIR
45€
VõetTai-chi-khien
4cours
400€
VO+TAICHI+MEDIT
540€
VoouTaichietMédit
480€
1PANTALONNOIR
TAI-CHI
20€
tailleenhauteur:…………………..
1TEE-SHIRTDUCLUB/TAI-CHI
20€
INDIQUERVOTRETAILLE
(S,M,L,XL,XXL):
………………….
vouspouvezfaire3chèquesdatésdujour(inscrivezlesdatesultérieuresaudos)
à1moisd'intervalle,3chèquesmaximum,àl'ordrede"SONGLONG"merci
iln'yaurapasderemboursementpossibleàprèsadhésionauclub.
Veuillezapporterlecertificatmédicaldèslareprisedescourspourraisonsd'assurance
NOMSETPRENOMS: …………………………………………………………………………………………………….
DATEDENAISSANCE:
………………………………………………………..
VILLEDENAISSANCE:
DEPARTEMENT:
………………….
NATIONALITE:
…………………………………………………………
PROFESSION:
…………………………………………………………………………….
ADRESSE:
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CODEPOSTAL:
………………….
COMMUNE:
…………………………………….
TELEPHONE: …………………………………………………………… MOBILE:
…………………………………….
E.MAIL:
…………………………………………………………………………………
important,merci
TAILLE(ENHAUTEUR): ……………………………………..
AUTRESSPORTSPRATIQUES(NOMBRED'ANNEES) :………………………………………………………..
nombred'annéedelicencedeVÕ………..deTai-Chi-Khien:…………...deMédit:……………..
dateet
signatureobligatoiredel'intéressé(dututeurlégalpourlesmineurs)
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