ASSOCIATION MARITIME DU QUÉBEC (A.M.Q.)

ASSOCIATION MARITIME DU QUÉBEC (A.M.Q.)
200-621 Stravinski – Brossard (Québec) J4X 1Y7
Tél. : 450-466-1777 – 1-877-560-1777 Fax. : 450-466-6056
www.nautismequebec.com [email protected]
Formulaire d'adhésion et de renouvellement pour LES PLAISANCIERS
Membership Registration and Renewal Form for INDIVIDUAL BOATERS
Je désire devenir membre de l'AMQ et je joins ma cotisation annuelle de 30.00 $ taxes incluses
I wish to register as an AMQ member and I enclose my annual fee of $30.00 taxes incl.
Je désire renouveler mon abonnement et je joins ma cotisation annuelle de 30.00$ taxes
incluses /I want to renew my membership and I enclose my annual fee of $30.00 taxes incl.
No. de member/Membership no.:
Veuillez compléter l’information suivante / Please, fill in the following information
(Si vous êtes déjà membre de l’AMQ, veuillez indiquer les changements à apporter)
(If you are already a member of QMA, please indicate any changes)
Nom/Name
Adresse/Address
Ville/Town
Province
Code Postal/Postal Code
Tél.Rés./Tel.Home
Tél.Bur./Tel.Office
Courriel/E-mail
Emploi - Profession/Profession- Employment
Type de bateau/Type of boat
MODE DE PAIEMENT:
Chèque/Cheque
Carte de crédit/Credit card
Visa no.:
Master card no.:
Au nom de/on the name of:
Date d'expiration/Expiration date:
Signature:
Date :