formulaire pour camps de jour motocross 2015

FORMULAIRE POUR CAMPS DE JOUR MOTOCROSS 2015
Informations générales
Prénom :
Nom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Âge :
Date de naissance :
N.A.M. :
Expiration :
Nom du père :
Nom de la mère :
Tél. résidence :
Tél. travail :
Courriel :
Allergie :
Catégorie :
Jamais conduit de
moto :


Débutant :
Camps de jour : 
Chèque :

:
Avancé :

Prix : 350 $ plus taxes (402,50$ tx. incl.)/
semaine
Comptant :
Camps avec location de moto : 
Grandeur chandail : S  M  L 
Semaine du 13 au 17 juillet 2015 :

Paypal :

Prix : 550 $ plus taxes (632.50$ tx. incl.)/
semaine
Pantalon : S  M  L 
Semaine du 29 juin au 3 juillet 2015 : 
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Signature
Intermédiaire

Bottes :
Semaine du 6 au 10 juillet 2015 :

Semaine du 20 au 24 juillet 2015 :

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Date
Adresse administrative : 225 rue St-Jean Baptiste Beloeil J3G 2V6 [email protected]