Protocoles de chimiothérapie et d`hormonothérapie

Protocoles de chimiothérapie et
d’hormonothérapie
Prise en charge des cancers du sein non
métastatiques
Mise à jour juin 2011
Cancer du sein non métastatique
juin 2011
Sommaire
Phase adjuvante
3
Chimiothérapie .............................................................................................................................3
Hormonothérapie .........................................................................................................................4
Phase néo-adjuvante
5
Chimiothérapie .............................................................................................................................5
Hormonothérapie .........................................................................................................................5
Essais cliniques sur l’Herceptin en cours (avril 2009)
6
Références
7
Annexe : Référentiel de bon usage hors GHS ................................................................................9
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Cancer du sein non métastatique
juin 2011
Il s’agit d’un complément visant à actualiser les modalités de traitement plutôt que les indications. Il
prend en compte les nouveaux moyens thérapeutiques : anti-aromatases, taxanes et trastuzumab.
Phase adjuvante
•
La décision de traitement adjuvant sera prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.
Chimiothérapie
Tumeurs Her 2 négatives
•
Le traitement standard reconnu de façon nationale est :
−
pour les tumeurs N+ : 3 FEC 100 suivis de 3 TAXOTERE, selon le schéma de l’étude PACS 01
[Roché, 2004],
−
pour les tumeurs N- : 4 à 6 FEC 100.
•
Différentes options, dépendant de l’âge, d’une contre-indication aux anthracyclines, et pour les
tumeurs N- des facteurs de risque associés (emboles lymphatiques, histologie triple négatif, grade
SBR 3) : 3 FEC 100 - 3 TAXOTERE, 4 AC suivis de 4 mois de TAXOL hebdomadaire, 4
TAXOTERE-ENDOXAN (TC) [Jones 2006] ou 6 CMF.
•
Pour les patientes âgées, les indications et doses seront adaptées au cas par cas en Réunion de
Concertation Pluridisciplinaire.
Tumeurs Her 2 positives
•
Conditions d’utilisation du trastuzumab :
−
hyper-expression +++ de Her 2 ou amplification par FISH déterminées par un laboratoire
spécialisé, et nécessité de confirmation par FISH pour les scores 2+,
−
respect des contre-indications cardiaques éventuelles (clinique, ECG, FEV avant traitement).
•
En l’absence d’insuffisance cardiaque, le traitement comportera 3 cures de FEC 100 puis 3 cures
de docétaxel associé au trastuzumab (standard).
•
Dans certaines situations (âge, antécédent de traitement adjuvant par anthracyclines, comorbidités,
pronostic intermédiaire), la chimiothérapie sera discutée en Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire.
•
Pour les patientes d’âge > 70 ans, RH+, avec hyper-expression +++ de Her 2, aucune étude n’a à
ce jour permis de mettre en évidence une supériorité de l’association trastuzumab-hormonothérapie
par rapport à l’hormonothérapie seule. La prescription de trastuzumab associée à
l’hormonothérapie peut toutefois être envisagée dans certains cas particuliers et donc être discutée
en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.
•
Pour les patientes présentant une dégradation de la Fraction d’Ejection Ventriculaire à la fin de la
chimiothérapie par FEC 100, le traitement par trastuzumab sera initié après la fin de l’irradiation
(analyse prédictive de toxicité cardiaque de l’étude NSABP-NCCTG), après contrôle cardiologique
et récupération de la FEV, et la surveillance cardiologique sera poursuivie.
•
La suppression des anthracyclines chez ces patientes est une option avec l’utilisation de 6 cures de
docetaxel-carboplatine et trastuzumab (TCH) selon le schéma du BCIRG 006 [Slamon].
3
Cancer du sein non métastatique
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•
La durée du traitement adjuvant par trastuzumab est actuellement de 12 mois (18 perfusions
espacées de 3 semaines). Le protocole national PHARE étudie la possibilité de réduire le traitement
à 6 mois. L’inclusion des patientes dans ce protocole est recommandée.
•
En cas d’indication d’hormonothérapie adjuvante complémentaire, celle-ci peut se faire de façon
concomitante avec le trastuzumab.
•
Chez les patientes dont la Fraction d’Ejection Ventriculaire est considérée comme normale, le
trastuzumab peut être administré en même temps que la radiothérapie ou après la radiothérapie.
•
Pour toute patiente ayant reçu du trastuzumab en adjuvant, une surveillance cardiaque est
recommandée.
Hormonothérapie
•
Conformément aux conférences de consensus [Goldhirsch, 2003 ; NIH, 2000 ; Mauriac, 2003], une
hormonothérapie adjuvante est systématiquement prescrite pour les tumeurs exprimant une
positivité significative pour au moins l’un des récepteurs hormonaux (exception faite de quelques
tumeurs d’excellent pronostic).
•
La définition de la ménopause est celle habituellement utilisée ; la survenue d’une aménorrhée
après chimiothérapie n’est pas un critère suffisant pour faire proposer un inhibiteur de l’aromatase.
Patientes non ménopausées
•
Tamoxifène 20 mg, 1 cp/jour durant 5 ans.
•
Pas d’indication à donner un inhibiteur de l’aromatase.
•
En cas de ménopause chimio-induite survenant avant 50 ans, il n’y a pas d’indication à prescrire
une anti-aromatase.
•
L’adjonction d’une suppression ovarienne au tamoxifène est une option.
•
En cas de persistance de la fonction ovarienne après la chimiothérapie, il est recommandé de
proposer une participation à l’étude SOFT de l’IBCSG.
Patientes ménopausées
•
La prescription d’un inhibiteur de l’aromatase est :
− systématique en primo traitement (standard). Une option est représentée par un traitement
séquentiel en absence de facteurs de risque de rechute précoce : grade I ou II et/ou N- [Debled,
2005 ; Mauriac, 2007],
− proposée à la patiente après 2,5 ans de tamoxifène, pendant 2,5 ans de plus,
− prescrite pendant une durée maximale de 5 ans,
− proposée à la patiente après 5 ans de tamoxifène en cas d’envahissement axillaire.
•
En cas de mauvaise tolérance après 2 ans d’anti-aromatases, il est possible de proposer un
traitement par tamoxifène pour 3 ans de plus.
•
La négativité des récepteurs de la progestérone ou la surexpression de l’oncogène Her2 n’est pas
un critère de choix entre le tamoxifène et un inhibiteur de l’aromatase.
•
La surveillance du traitement par anti-aromatase nécessite une évaluation clinique du risque
d’ostéoporose. En cas d’ostéoporose, un bisphosphonate est prescrit après bilan stomatologique
préalable, soit par voie orale hebdomadaire ou mensuelle, soit par voie IV semestrielle ou annuelle.
•
La co-prescription de médicaments antidépresseurs de type inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine (fluoxétine, paroxétine…) diminue l’efficacité du tamoxifène et est à éviter dans la
mesure du possible.
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Cancer du sein non métastatique
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Phase néo-adjuvante
Chimiothérapie
•
Selon les recommandations de l’INCa, le traitement néo-adjuvant est une option thérapeutique dans
le cadre d’un traitement en situation adjuvante (adjuvant précoce).
•
Sur la base des résultats observés en situation adjuvante pour les tumeurs de mauvais pronostic, le
traitement néoadjuvant standard doit comporter 6 cures de chimiothérapie associant une
anthracycline ± un taxane en séquentiel ou en concomitant [Kaufmann, 2003].
•
La chimiothérapie comportera 3 cures de FEC 100 puis 3 cures de docétaxel-trastuzumab, ou 6
cures de TCH en cas de contre-indication aux anthracyclines, le trastuzumab étant poursuivi en
adjuvant pour une durée d’un an au total, à moins que la patiente ne participe à l’étude PHARE.
Hormonothérapie
•
Pour les tumeurs localement évoluées hormonosensibles de la femme ménopausée, une
hormonothérapie première peut permettre une conservation mammaire [Mauriac, 2002]. La décision
thérapeutique sera prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.
•
Le traitement standard est un inhibiteur de l’aromatase pour une durée minimale de 4 à 6 mois
avant le traitement loco-régional [Eiermann, 2001]. Ce dernier doit être privilégié sauf contreindication à la chirurgie ou refus de la patiente. Une participation à l’étude HORGEN (recherche
d’une signature génomique prédictive) est possible (Contact : Dr L Mauriac, Institut Bergonié).
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Cancer du sein non métastatique
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Essais cliniques sur l’Herceptin en cours (avril 2009)
Début juin 2006 a été initié par l’INCa l’essai PHARE, étude concernant en France toutes les patientes
ayant une indication de chimiothérapie adjuvante associée à de l’Herceptin. Cette étude comparera 6
mois à 12 mois d’Herceptin, qui pourra être administrée soit de façon concomitante à la chimiothérapie
par Taxotère et à la radiothérapie, soit de façon séquentielle (comme proposé dans le PTT) après la
chimiothérapie et la radiothérapie. Les patientes dont la tumeur hyper-exprime Her 2 neu (+++) ou
amplifie cet oncogène, et qui vont recevoir une chimiothérapie néo-adjuvante, pourront être incluses
dans cette étude avec possibilité d’administrer l‘Herceptin soit en concomitant soit en séquentiel.
Le protocole et les fiches d’enregistrement et de suivi peuvent être téléchargés sur le site de l’INCa :
http://www.e-cancer.fr/questionnaireclinique.
Un autre essai de phase 3 randomisé (ALLTO), est en cours et pose la question de l’apport éventuel du
lapatinib en adjuvant, et de la stratégie d’utilisation (simultanée ou séquentielle) du trastuzumab
(Herceptin) et du lapatinib (Tyverb) pour une durée de traitement de 1 an après la chimiothérapie.
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Cancer du sein non métastatique
juin 2011
Références
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Cancer du sein non métastatique
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Annexe : Référentiel de bon usage hors GHS
INCa – AFSSAPS – HAS. Référentiel de bon usage hors GHS – Cancers du sein – Juin 2011.
Tableau de synthèse
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Cancer du sein non métastatique
juin 2011
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Cancer du sein non métastatique
juin 2011
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