Assurance complémentaire Incapacité de travail (non liée à l`activité

Assurance complémentaire
Incapacité de travail
(non liée à l’activité professionnelle)
Conditions Générales
0096-0918L0000.01-01082011
Votre sécurité nous tient à cœur.
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Assurance complémentaire
Incapacité de travail (non liée à l’activité professionnelle)
Conditions Générales
Contenu
Votre police se compose des présentes Conditions Générales, des Conditions Générales de votre assurance Vie et des
Conditions Particulières, où vous trouverez des renseignements à propos des garanties souscrites. Ces documents forment un
tout et doivent être lus conjointement.
1. Introduction 3
6. Les dommages causés par le terrorisme
8
2. Les garanties
3
7. Formalités lors de la déclaration
d’un sinistre
8
8. Constatation et modification du degré
d’incapacité de travail 9
9. Contrôle médical 9
10. Contestation médicale 9
11. Modification du risque
9
2.1. La couverture
2.2. Différentes formules
2.3. Délai de carence
3. Prestation assurée
3.1. La prestation assurée
3.2. Commentaire du tarif de la garantie Rente
d’incapacité de travail Plus/ Rente d’incapacité
de travail
3.3. Droit au versement
3.4. Types de rente d’incapacité de travail
3.5. Extension RG+5
4. Prise d’effet et fin de l’assurance
complémentaire 6
5. Les limites de garantie 7
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5.1. Risques exclus
5.2. Couverture limitée
5.3. Risques particuliers
12. Abandon de recours
10
13. Adaptation des conditions et des primes
10
14. Communications 10
15. Droit applicable 10
Assurance complémentaire
Incapacité de travail (non liée à l’activité professionnelle)
Conditions Générales
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1. Introduction
L’Assurance complémentaire Incapacité de travail est une assurance complémentaire pour une assurance Vie. Les Conditions
Générales de l’assurance Vie sont aussi d’application à la présente Assurance complémentaire, pour autant que les dispositions ci-après n’y dérogent pas.
Il faut entendre dans les présentes Conditions Générales par:
Le preneur d’assurance: la personne physique ou la personne morale qui souscrit l’assurance, aussi désignée par “vous”
dans les présentes Conditions Générales.
L’assuré: la personne physique sur la tête de laquelle repose l’assurance; son risque d’incapacité de travail est assuré. Dans
une Assurance complémentaire Incapacité de travail qui n’est pas liée à l’activité professionnelle, plusieurs assurés peuvent
être affiliés.
Le bénéficiaire: la personne physique ou la personne morale à laquelle les prestations convenues seront rendues.
La compagnie, nous, nos: Baloise Belgium SA, City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique ayant pour numéro
d’entreprise RPM Antwerpen 0400.048.883, portant le nom commercial Baloise Insurance.
Assurance non liée à l’activité professionnelle: les présentes Conditions Générales concernent une assurance non liée à l’activité professionnelle, ce qui signifie que le preneur d’assurance n’est pas professionnellement lié à la personne au bénéfice
de laquelle l’assurance est souscrite. En revanche, une assurance liée à l’activité professionnelle est conclue par un preneur
d’assurance au bénéfice d’une ou plusieurs personnes qui, au moment de l’affiliation à l’assurance, sont professionnellement
liées au preneur d’assurance.
2. Les garanties
2.2. Différentes formules
En fonction des dispositions des Conditions Particulières, la garantie est accordée suivant l’une des formules suivantes:
– couverture en cas d’incapacité de travail provoquée par une maladie ou un accident;
– couverture en cas d’incapacité de travail provoquée par une maladie ou un accident dans la vie privée;
– couverture en cas d’incapacité de travail provoquée par une maladie.
Qu’entend-on par accident?
Un accident est un événement soudain dont la cause ou une des causes se trouve en dehors de l’organisme de l’assuré et
entraîne une lésion corporelle.
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2.1. La couverture
Pour le preneur d’assurance qui, en tant que travailleur, indépendant ou fonctionnaire, conclut cette assurance à son bénéfice, la prime versée est une contribution individuelle à une assurance conclue en vue de l’obtention d’une indemnité en cas
d’incapacité de travail, dont l’objectif est d’indemniser la perte de revenu professionnel.
Pour la société qui, sur la tête de son chef d’entreprise et à son bénéfice, souscrit cette assurance en vue de percevoir une
indemnité en cas d’incapacité de travail de son chef d’entreprise, la prime versée est un coût que le contribuable a exposé ou
supporté au cours de la période imposable en vue d’acquérir ou de conserver des revenus imposables. La couverture implique
que lorsque l’assuré encourt une incapacité de travail à la suite d’un risque couvert, nous nous engageons, selon les modalités
fixées dans les présentes Conditions Générales, les Conditions Générales de l’assurance Vie et les Conditions Particulières,
à verser les prestations assurées au bénéficiaire, après l’expiration du délai de carence.
L’incapacité de travail est définie comme une diminution de l’intégrité physique ou psychique résultant d’une maladie ou d’un
accident, laquelle a pour effet de réduire l’aptitude de l’assuré à exercer ses activités professionnelles.
La diminution de l’intégrité physique ou psychique induit une invalidité physiologique dont le niveau est déterminé sur décision médicale, sur la base du “Barème Officiel belge des Invalidités”. L’invalidité physiologique est prise comme base pour
la détermination du degré d’incapacité de travail. Pour le calcul de notre prestation, le degré de l’incapacité de travail est au
minimum égal au degré d’invalidité physiologique. Cela ne porte pas préjudice au fait que la présente Assurance complémentaire, conclue par un travailleur, indépendant ou fonctionnaire à son bénéfice, vise à indemniser la perte de revenu qui est
causée par l’incapacité de travail de l’assuré.
Lors de la constatation du degré d’incapacité de travail, il convient de tenir compte, outre de l’impossibilité partielle ou totale
dans laquelle l’assuré se trouve, à titre permanent ou temporaire, d’exercer sa profession, de ses possibilités de réadaptation
professionnelle et de ses possibilités d’adaptation à une autre profession, en tenant compte en l’espèce de ses connaissances,
de ses aptitudes et de sa situation sociale, mais à l’exclusion d’autres critères économiques.
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Sont assimilés à un accident:
– les affections qui sont la conséquence directe et exclusive d’un accident couvert;
– l’inhalation involontaire de gaz et de vapeurs, l’absorption involontaire de substances toxiques ou corrosives non destinées
à cet effet;
– la noyade involontaire;
– les luxations, torsions, foulures ou déchirures musculaires, causées par un effort brusque;
– les coups de soleil, gelures ou la congestion lorsque ceux-ci sont la conséquence d’un accident couvert;
– la foudre;
– les piqûres d’insectes et morsures d’animaux;
– une septicémie qui est la conséquence directe d’une lésion externe.
Un accident vie privée est un accident qui ne se produit pas pendant ou par l’activité professionnelle de l’assuré et qui ne relève
pas de l’application de la législation sur les accidents du travail. Les accidents survenus sur le chemin du travail relèvent de
l’application de la loi sur les accidents du travail.
Qu’entend-on par maladie?
Une maladie est une atteinte à la santé de l’assuré qui est constatée par un médecin et qui est imputable à une cause autre
qu’un accident. Sont aussi assimilées à la maladie les complications pathologiques résultant de la grossesse et de l’accouchement. La période de repos de maternité légal ou réglementaire n’est pas assimilée à une période d’incapacité de travail
découlant d’une maladie.
2.3. Délai de carence
Le délai de carence est le délai prévu aux Conditions Particulières dans lequel, après apparition de l’incapacité de travail,
aucun versement n’est prévu.
Si l’incapacité de travail s’élève à 25 % ou plus, le délai de carence prend cours à la date qui est déclarée comme date
de prise d’effet de l’incapacité de travail par le médecin de l’assuré et qui est également confirmée comme date de prise
d’effet par notre médecin-conseil.
Si un “délai de carence avec rachat” est prévu, dans le cas d’une incapacité de travail assurée, la prestation à verser sera
allouée rétroactivement à compter de la date de prise d’effet de l’incapacité de travail, après expiration du délai de carence.
Si le délai de carence stipulé est inférieur à 12 mois, celui-ci sera porté à 12 mois à partir de l’âge de 60 ans pour l’incapacité de travail causée par une maladie.
Aucun nouveau délai de carence ne doit être appliqué si l’assuré est victime, dans les 3 mois qui suivent la fin d’une
incapacité de travail garantie par cette assurance, d’une rechute, constatée par un médecin, qui est causée par la même
maladie ou le même accident que la précédente incapacité de travail et qui implique un degré d’incapacité de travail
d’au moins 25 %.
3. Prestation assurée
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3.1 La prestation assurée
La prestation assurée se compose de:
– La garantie Remboursement de prime: le remboursement de la prime de l’assurance Vie et des Assurances complémentaires.
S’il y est dérogé, les assurances pour lesquelles la garantie Remboursement de prime est prévue seront énumérées dans
les Conditions Particulières. Il faut entendre par prime la prime payée, déduction faite de l’éventuelle taxe sur la prime;
– La garantie Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail: l’octroi d’une rente annuelle qui est déterminée
dans les Conditions Particulières.
3.2 Commentaire du tarif de la garantie Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail
Polices où la rente annuelle assurée est indiquée en tant que “Rente d’incapacité de travail”:
Dans les Conditions Particulières, la rente annuelle assurée est indiquée sous la garantie Rente d’incapacité de travail.
La prime y afférente est calculée au tarif standard réduit.
Polices où la rente annuelle assurée est indiquée en tant que “Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail”:
Dans les Conditions Particulières, la rente assurée totale est éventuellement indiquée séparément sous les 2 garanties Rente
d’incapacité de travail Plus et Rente d’incapacité de travail.
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Cela s’explique par le fait que lors du calcul de la prime de la rente assurée, une remise sur le tarif standard est octroyée jusqu’à
un certain niveau. Ce tarif standard avec remise est utilisé jusqu’à ce que la prime totale de vos Assurances complémentaires
dans la police d’assurance Vie soit égale à la prime de l’assurance Vie. Si une rente supérieure est assurée, portant ainsi la
prime totale des Assurances complémentaires à la police d’assurance Vie au-delà de la prime de l’assurance Vie, cet excédent
sera tarifié au tarif standard. Cela signifie que si la rente assurée pour de telles garanties scindées n’est pas modifiée et si la
prime de l’assurance Vie augmente, la prime de votre rente assurée totale diminuera et vice versa.
La quote-part de la rente assurée calculée au tarif standard avec remise est indiquée sous la garantie Rente d’incapacité de
travail Plus. L’éventuel excédent de la quote-part de la rente assurée calculée au tarif standard est indiquée sous la garantie
Rente d’incapacité de travail.
3.3. Droit au versement
Le droit au versement des prestations assurées survient si un degré d’incapacité de travail de 25 % au moins est constaté
chez l’assuré et si le délai de carence est expiré.
L’incapacité de travail est totale si le degré d’incapacité de travail est égal ou supérieur à 67 %. Pour la garantie Remboursement
de prime, le remboursement des primes couvertes dans cette garantie constitue la prestation convenue. Pour la garantie Rente
d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail, le montant de la prestation à verser est égal à la rente annuelle assurée.
Si le degré d’incapacité de travail est inférieur à 67 % et s’élève au moins à 25 %, nous parlons d’incapacité de travail partielle.
Pour la garantie Remboursement de prime, le montant de la prestation à verser est alors obtenu en appliquant le pourcentage
du degré d’incapacité de travail aux primes couvertes dans cette garantie. Pour la garantie Rente d’incapacité de travail Plus/
Rente d’incapacité de travail, le montant de la prestation à verser est alors obtenu en appliquant le pourcentage du degré
d’incapacité de travail à la rente annuelle assurée.
La prestation à verser est allouée sous la forme de versements mensuels, en fonction du nombre de jours d’incapacité de
travail et du degré d’incapacité de travail. Le premier versement est dû à la fin du mois qui suit l’expiration du délai de carence.
Le droit au versement cesse:
– lorsque le degré d’incapacité de travail retombe à moins de 25 %;
– au décès de l’assuré;
– à l’âge terme ou à l’échéance finale mentionnés aux Conditions Particulières.
3.4. Types de rente d’incapacité de travail
Les Conditions Particulières reprennent le type de rente que vous avez choisi. Vous pouvez souscrire une rente constante,
une rente progressive ou une rente progressive optimale.
Rente constante
Pendant toute la période de dédommagement, la rente assurée reste égale au montant de la rente pour laquelle la prime est
comptabilisée au moment de la constatation du degré d’incapacité de travail.
Rente progressive
Au cours de la période de dédommagement, la rente annuelle à verser augmente d’un pourcentage fixé dans les Conditions
Particulières suivant une progression géométrique, et pour la première fois, un an après le début de l’incapacité de travail qui
donne droit à l’indemnité. Au terme de la période d’incapacité de travail, après la cessation de la prestation, le montant de la
rente assurée est reporté au montant de la rente contractuellement prévue.
3.5. Extension RG+5
Si “l’Extension RG+5” a été souscrite, le droit au versement de la rente annuelle est prolongé, pour les assurances Vie dont la
date d’échéance tombe entre le 55e et le 60e anniversaire, jusqu’à 5 ans après la date d’échéance de l’assurance Vie pour les
sinistres reconnus par la compagnie qui se produisent avant cette date finale, ainsi que pour ceux qui sont déclarés auprès
de la compagnie avant cette date.
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Rente progressive optimale
Tant la rente assurée que la prime due augmentent chaque année, à l’échéance de la police, d’un pourcentage fixé dans les
Conditions Particulières suivant une progression géométrique, et ce pendant toute la durée de la présente Assurance complémentaire, indépendamment de la survenance éventuelle d’une incapacité de travail.
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4. Prise d’effet et fin de l’assurance complémentaire
Les garanties prennent cours à partir de la date mentionnée aux Conditions Particulières, mais pas avant que la première prime
de l’assurance Vie et celle de la présente Assurance complémentaire aient été payées. Les garanties sont valables dans le
monde entier, dans la mesure où l’assuré a sa résidence habituelle en Belgique et nous permet un contrôle médical sans que
nous devions, à cette fin, débourser des frais supplémentaires.
La durée de la présente Assurance complémentaire est égale à celle de l’assurance Vie à laquelle elle est liée, sauf disposition
autre dans les Conditions Particulières.
Le preneur d’assurance a le droit, à tout moment et indépendamment de l’évolution de l’assurance Vie, de cesser le paiement
de la prime de la présente Assurance complémentaire.
En cas de non-paiement d’une prime, nous pouvons suspendre les garanties ou résilier l’assurance. Nous mettrons à cet effet
le preneur d’assurance en demeure par courrier recommandé. Dans cette lettre, nous lui rappellerons la date d’échéance de
la prime et l’informerons des conséquences du non-paiement de la prime. La suspension des garanties ou la résiliation de
l’assurance prend immédiatement effet si la prime n’est pas payée dans un délai de 15 jours à compter de la date d’envoi de
la lettre recommandée. Les nouveaux sinistres ne seront plus couverts.
La suspension des garanties pourra être annulée si le preneur d’assurance verse les arriérés de prime, majorés des éventuels
intérêts moratoires.
Au cours de la période de suspension, nous avons le droit de résilier l’assurance. Si nous nous sommes réservé ce droit dans
la mise en demeure, la résiliation prendra effet au plus tôt après l’expiration d’un délai de 15 jours à compter du premier jour
de la suspension. Si nous ne nous sommes pas réservé ce droit dans la mise en demeure, la résiliation éventuelle s’effectuera
via un nouveau courrier recommandé.
La présente Assurance complémentaire sera annulée si vous ou l’assuré nous avez induits en erreur lors de l’appréciation
du risque en taisant sciemment certaines informations ou en nous communiquant intentionnellement des données erronées. Toutes les primes échues jusqu’au moment où nous avons connaissance de l’omission frauduleuse nous reviennent.
De même, les éventuelles prestations versées à tort au cours de cette période à la suite d’un sinistre devront être remboursées.
La présente Assurance complémentaire est contestable en cas d’omission ou d’inexactitude non intentionnelle dans la déclaration de données jusqu’à 2 années à compter de la date de souscription. Cela signifie qu’une maladie ou une affection dont
les symptômes se manifestaient déjà au moment de la conclusion de l’Assurance complémentaire, mais qui n’ont pas été
signalés, de manière non intentionnelle ou erronée, dans les déclarations lors de la conclusion de la police, et qui est diagnostiquée dans les 2 années qui suivent l’entrée en vigueur de l’Assurance complémentaire, donnera lieu à la modification ou à
la résiliation de l’Assurance complémentaire.
Dans le mois qui suit le moment où nous avons eu connaissance de l’omission ou de l’inexactitude non intentionnelle de données, nous proposerons de modifier l’Assurance complémentaire, avec prise d’effet le jour où nous avons eu connaissance
de l’omission ou de l’inexactitude dans la déclaration.
Si la proposition de modification de la police est refusée ou si cette proposition n’est pas acceptée dans le mois qui suit la
réception de ladite proposition, nous pourrons résilier l’Assurance complémentaire dans un délai de 15 jours.
Si, en ayant eu connaissance des renseignements exacts, nous n’aurions jamais assuré le risque, nous pourrons résilier
l’Assurance complémentaire dans le mois qui suit le moment où nous avons eu connaissance de l’omission volontaire ou de
la communication intentionnelle de données erronées.
En cas de pluralité des assurés, l’Assurance complémentaire ne sera pas résiliée; seule la couverture pour les assurés concernés sera résiliée.
La présente Assurance complémentaire prend fin:
– à la date d’échéance de l’assurance Vie à laquelle elle est liée;
– à la date d’échéance de la présente Assurance complémentaire précisée dans les Conditions Particulières, si elle diffère de
la date d’échéance de l’assurance Vie;
– après résiliation par le preneur d’assurance;
– après résiliation par nos soins pour cause de non-paiement de la prime;
– au décès de l’assuré s’il n’y a qu’un assuré;
– en cas de rachat, réduction, résiliation, rupture ou suppression de l’assurance Vie à laquelle elle est liée;
– en cas de dol ou de tentative de dol du preneur d’assurance.
La cessation de la présente Assurance complémentaire, avant la date d’échéance de l’assurance Vie ou avant la date d’échéance
fixée dans les Conditions Particulières, si elle diffère de la date d’échéance de l’assurance Vie, n’a pas d’influence sur le traitement des sinistres déclarés avant la date de cessation et reconnus par nos soins. Le règlement des prestations en cours est
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poursuivi en tenant compte des dispositions des présentes Conditions Générales, des Conditions Générales de l’assurance
Vie et des Conditions Particulières.
Même si aucune date d’échéance de l’assurance Vie n’est prévue, le régime décrit au paragraphe précédent sera appliqué au
terme de la présente Assurance complémentaire.
Si toutefois la cessation de l’Assurance complémentaire résulte de la liquidation ou de la faillite de la société qui agit en qualité de preneur d’assurance et de bénéficiaire et au sein de laquelle l’assuré exerce sa fonction, le versement de la rente en
cours sera interrompu. Si, au moment de la liquidation ou de la faillite, une rente d’incapacité de travail est octroyée depuis
au moins 3 années consécutives, les versements de la rente annuelle prévus seront, au moment de la liquidation, convertis
en un versement en capital unique.
5. Les limites de garantie
5.1. Risques exclus
Nous n’octroyons pas notre couverture lors d’une incapacité de travail qui est la conséquence:
– d’une situation préexistante, c’est-à-dire une diminution de l’intégrité physique ou psychique résultant d’un accident, d’une
maladie ou d’une affection qui s’est produit avant la date de prise d’effet de la présente Assurance complémentaire ou dont la
cause précède cette date et/ou dont les premiers symptômes sont apparus avant cette date et que l’assuré a omis de mentionner
sur les formulaires habituels lors de l’affiliation. Pour une éventuelle majoration ou extension des garanties, la garantie n’est pas
acquise lorsqu’une incapacité de travail est la conséquence d’une maladie, d’un accident ou d’une affection qui s’est produit
avant la date de prise d’effet de cette majoration ou extension de garantie ou dont la cause précède cette date et/ou dont les
premiers symptômes sont apparus avant cette date et que l’assuré a omis de mentionner, lors de cette majoration ou extension
de garantie, sur les formulaires habituels qui sont utilisés pour procéder aux majorations ou extensions des garanties à la police.
Une diminution de l’intégrité physique ou psychique résultant d’une maladie ou d’une affection dont les symptômes se
manifestaient déjà au moment de la conclusion de l’Assurance complémentaire ou au moment de la majoration ou de
l’extension des garanties, mais qui n’ont pas été signalés, de manière non intentionnelle ou erronée, dans les déclarations
lors de la conclusion de l’Assurance complémentaire ou dans les déclarations lors de la majoration ou de l’extension des
garanties, et qui sont diagnostiqués après 2 années qui suivent l’entrée en vigueur de l’Assurance complémentaire ou après
2 années qui suivent la majoration ou l’extension des garanties, n’est pas considérée comme une situation préexistante;
– d’une tentative de suicide de l’assuré;
– d’un acte intentionnel de l’assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens;
– d’un pari ou un défi;
– de la participation volontaire de l’assuré à un délit, un crime ou une rixe, sauf en cas de légitime défense;
– de conflits du travail, grèves, lock-out ou émeutes, sauf si l’assuré prouve qu’il n’y a aucun lien entre ces événements
• un conflit éclate lors du séjour de l’assuré et s’il apporte la preuve qu’il n’y a pas activement participé;
• l’assuré se rend dans un pays en état de guerre ou de guerre civile, dont nous avons été informés avant le départ et pour
lequel nous avons donné notre accord écrit avant le départ et si l’assuré apporte la preuve qu’il n’y a pas activement
participé;
– de l’alcoolisme, la toxicomanie, l’usage abusif de médicaments ou de toute autre drogue, de stupéfiants ou de substances
psychoactives qui n’ont pas été prescrits pour des raisons médicales;
– d’accidents survenus en état d’intoxication à l’alcool de l’assuré de plus de 1,5 pour mille dans le sang ou dans une situation
similaire qui est la conséquence de la consommation de produits autres que des boissons alcoolisées, sauf lorsque l’assuré
apporte la preuve qu’il n’y a pas de lien de causalité entre l’état ou la situation décrit ci-dessus et l’accident ou la maladie;
– de réactions nucléaires, de la radioactivité et de radiations ionisantes, à l’exception des irradiations médicales nécessaires;
– de dommages causés par des armes ou engins qui sont destinés à exploser par la modification structurelle du noyau atomique;
– de maladies mentales, de troubles mentaux ou d’affections psychiques et de leurs conséquences;
– de traitements pour la fécondité, traitements contraceptifs, stérilisation ou insémination artificielle;
– de traitements ou opérations de chirurgie esthétique, sauf s’il s’agit d’une chirurgie de reconstruction d’une lésion occasionnée lors d’un sinistre couvert.
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et l’incapacité ou si l’assuré prouve qu’il n’y a pas activement participé ou qu’il n’y a participé qu’en tant que membre
des forces de maintien de l’ordre ou pour protéger son intégrité ou ses biens;
– d’une guerre (ou des faits analogues) et une guerre civile. Ces risques sont cependant couverts lors du séjour de
l’assuré à l’étranger si:
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5.2. Couverture limitée
Est assurée, l’incapacité qui est la conséquence:
– d’un burn-out;
– d’une fibromyalgie et des affections qui l’accompagnent;
– du syndrome de fatigue chronique;
– de complications psychiatriques de maladies somatiques;
– de troubles psychiques fonctionnels et de leurs conséquences qui ne peuvent être directement objectivées par le biais de
répercussions organiques.
La prestation assurée pour l’incapacité de travail causée par une de ces affections susmentionnées est allouée après l’expiration d’un délai de carence d’un an. La période totale de versement est limitée pour l’ensemble de ces affections à 2 ans au
maximum pendant toute la durée de l’Assurance complémentaire.
5.3. Risques particuliers
Les activités et sports mentionnés ci-dessous sont des risques exclus:
– descente dans des puits, mines et carrières;
– travaux sous-marins;
– travaux à une installation haute tension;
– travaux à une hauteur de plus de 4 m;
– fabrication, utilisation et manipulation d’explosifs;
– activités professionnelles de la navigation aérienne et maritime;
– acrobatie et domptage d’animaux;
– utilisation de et exposition à des rayons X ou radio-isotopes;
– pompiers;
– utilisation, en tant que conducteur ou passager, de quads et de véhicules motorisés à 2 ou 3 roues, ayant une cylindrée de
plus de 49 cc;
– participation à ou entraînement pour des concours et épreuves de vitesse, également lors de paris et de défis;
– pratique de sport, en professionnel ou semi-professionnel;
– sports motorisés sur terre, sur mer et dans l’air;
– tout sport pratiqué en compétition avec des animaux et bateaux;
– saut à ski, bobsleigh, skeleton, alpinisme, spéléologie, sport subaquatique, rafting, vol à voile, deltaplane, parachutisme,
parasailing, sports de combat et de défense, saut à l’élastique, sports d’hiver en compétition, chasse.
Nous accordons toutefois notre couverture pour ces risques particuliers pendant l’exercice de ceux-ci si cela est explicitement
mentionné aux Conditions Particulières.
6. Les dommages causés par le terrorisme
Les dommages causés par le terrorisme sont couverts conformément à la loi du 1er avril 2007. Nous nous sommes à cet effet
affiliés à l’ASBL TRIP (Terrorism Reinsurance and Insurance Pool). Dans le cadre de cette loi, un Comité chargé de la reconnaissance des sinistres et de la constatation des dédommagements à verser a été institué.
Pour l’ensemble de nos engagements souscrits à l’égard de tous nos assurés, nous couvrons, conformément aux dispositions
de cette loi, avec toutes les autres compagnies qui sont membres de l’ASBL TRIP et avec l’Etat belge, les sinistres reconnus par
le Comité à concurrence d’un montant d’un milliard d’euros par année civile. Ce montant est adapté le 1er janvier de chaque
année à l’indice des prix à la consommation, l’indice de décembre 2005 étant l’indice de base.
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7. Formalités lors de la declaration d’un sinistre
Un sinistre de nature à occasionner une incapacité de travail faisant naître le droit à des indemnités doit nous être déclaré,
par écrit et via le formulaire de déclaration que nous mettons à cet effet à disposition, dans les 15 jours à compter de la date
de l’accident ou de la date à laquelle la maladie a été constatée. S’il ne peut être démontré, en cas de déclaration tardive, que
la déclaration a été introduite aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire, cette déclaration sera refusée ou
nous adapterons nos prestations à cette fin, en fonction du préjudice que nous aurons subi.
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La déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical mentionnant:
– la date de début et la cause de l’incapacité de travail;
– la nature de l’affection;
– la durée et le degré probables de l’incapacité de travail;
– le cas échéant, les circonstances de l’accident.
8. Constatation et modification du degré d’incapacité de travail Le degré d’incapacité de travail sera déterminé par notre médecin-conseil sur la base des documents fournis, ainsi que sur
la base des présentes Conditions Générales, des Conditions Générales de l’assurance Vie et des Conditions Particulières et,
si nécessaire, après examen médical. Le degré d’incapacité de travail obtenu sera diminué du degré d’incapacité de travail
résultant d’un risque exclu.
L’assuré doit signaler à la compagnie, dans les 15 jours, toute modification de l’état de santé qui a ou pourrait avoir pour
conséquence un changement de l’incapacité de travail. Si des modifications de l’état de santé, qui entraînent une diminution
de l’incapacité de travail, ne sont pas déclarées ou le sont tardivement, la compagnie pourra réclamer ou retenir sur des versements ultérieurs tout montant indûment versé, majoré des intérêts légaux.
Si l’assuré n’accepte pas la décision de notre médecin-conseil, il devra nous le signaler dans les 30 jours qui suivent la notification de la décision relative au degré d’incapacité de travail.
9. Contrôle médical
Pendant une période d’incapacité de travail, nous avons le droit de contrôler, à tout moment, l’état de santé de l’assuré. Si ce
contrôle est rendu impossible par l’assuré, nous pouvons refuser notre garantie. L’assuré autorise chaque médecin qui lui administre ou lui a administré des soins à communiquer à notre médecin-conseil tous les renseignements que ce dernier juge utiles.
Toutes les mesures qui sont indispensables pour accélérer la guérison doivent être prises le plus rapidement possible et chaque
traitement médical prescrit doit être suivi rigoureusement. Si l’assuré ne suit pas un traitement imposé par son médecin et
reconnu et qualifié d’approprié par la science médicale, nous pourrons refuser ou cesser totalement ou partiellement notre
intervention.
Si de fausses déclarations sont faites ou de fausses attestations sont présentées ou si certains faits et circonstances sont
intentionnellement omis pour la compagnie, celle-ci peut refuser ou mettre fin à son intervention et récupérer les montants
indûment versés, majorés des intérêts légaux.
10. Contestation médicale
En cas de conflits de nature médicale, les parties peuvent décider de commun accord de régler ce conflit par le biais d’une
expertise médicale à l’amiable, menée par 2 médecins. Chaque partie désignera son propre médecin.
Si les 2 médecins ne parviennent pas à s’entendre, ils désigneront un troisième médecin ou s’adresseront pour ce choix au
président du tribunal de première instance compétent, et ce, à la demande de la partie la plus diligente.
Les conclusions communes des 2 médecins ou, à défaut d’accord, les conclusions du troisième médecin, sont définitivement
contraignantes pour toutes les parties.
Chaque partie paie les honoraires de son médecin et la moitié des honoraires du troisième.
Pendant la durée de l’Assurance complémentaire, vous devez nous informer, dans le mois, du déplacement de la résidence
habituelle de l’assuré vers l’étranger, de tout changement de profession ou de modification survenant dans la profession
de l’assuré, de toute modification survenant dans l’exercice d’une activité ou d’un sport repris sous la rubrique “Limites de
garantie”, de toute modification dans le statut social de l’assuré et d’une éventuelle cessation de son activité professionnelle.
Nous pourrons ensuite, dans le mois de la prise de connaissance de cette modification et en fonction de la modification indiquée, adapter les conditions, le montant de la rente assurée et les primes.
Si vous n’êtes pas d’accord avec cette adaptation, vous devez le signaler dans les 14 jours de la réception de notre proposition d’adaptation. Nous pourrons ensuite résilier l’Assurance complémentaire, si l’un des assurés figure dans l’Assurance
complémentaire. Si plusieurs assurés sont repris dans l’Assurance complémentaire, la couverture sera résiliée pour l’assuré
concerné. La résiliation prend effet 30 jours après la date d’envoi de la lettre recommandée dans laquelle nous avons communiqué la résiliation.
0096-0918L0000.01-01082011
11. Modification du risque
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Assurance complémentaire
Incapacité de travail (non liée à l’activité professionnelle)
Conditions Générales
Si nous estimons que nous ne pouvons pas couvrir le risque modifié, nous résilierons l’Assurance complémentaire dans un
délai d’un mois qui suit la prise de connaissance de la modification. Cette résiliation prendra effet 30 jours après la date d’envoi
de la lettre recommandée dans laquelle la résiliation a été communiquée. En cas de pluralité des assurés, la police ne sera
pas résiliée; seule la couverture pour les assurés concernés sera résiliée.
12. Abandon de recours
Nous renonçons à tout recours à l’encontre de tiers, au profit de l’assuré.
13. Adaptation des conditions et des primes
Nous pouvons modifier les conditions ou le tarif conformément aux dispositions et conditions prévues dans la Loi sur le contrat
d’assurance terrestre et dans d’autres législations applicables.
Si nous adaptons nos conditions ou notre tarif, nous vous en informerons par écrit à tout le moins 4 mois avant la date
d’échéance annuelle. Nous appliquerons ensuite les conditions modifiées ou le tarif modifié à partir de la prochaine échéance
annuelle qui suit l’avis de notification.
Si vous n’êtes pas d’accord avec ces adaptations, vous pourrez résilier l’Assurance complémentaire à la date d’échéance.
Vous devrez cependant respecter un délai de résiliation de 3 mois.
Si nous vous informons de la modification moins de 4 mois avant l’échéance annuelle, vous aurez, durant une période de
3 mois après cette notification, le temps de prendre une décision:
– si vous pouvez respecter un délai de résiliation d’un mois au moins, vous pourrez résilier l’Assurance complémentaire à
l’échéance;
– dans tous les autres cas, vous pourrez résilier moyennant un délai de résiliation d’un mois. Pour la période après l’échéance,
nous comptabilisons une prime calculée pro rata temporis à l’ancien tarif et vous conservez les anciennes conditions pour
cette période.
14. Communications
Veuillez nous communiquer sans délai tout changement d’adresse de l’assuré et du bénéficiaire. Les communications qui vous
sont destinées sont valablement faites à la dernière adresse que nous connaissons.
15. Droit applicable
0096-0918L0000.01-01082011
Le droit belge, dont les dispositions contraignantes de la Loi sur le contrat d’assurance terrestre et des divers arrêtés d’exécution, s’appliquent à la présente Assurance complémentaire. Les autres dispositions non contraignantes sont également
applicables, sauf lorsque les présentes Conditions Générales, les Conditions Générales de l’assurance Vie ou les Conditions
Particulières y dérogent. Les tribunaux belges sont compétents pour connaître des litiges afférents à la présente Assurance
complémentaire.
Chaque jour, nous faisons de notre mieux pour vous offrir un service optimal.
Vous n’êtes pas tout à fait satisfait ou vous avez une remarque?
Faites-le-nous savoir de sorte que nous puissions améliorer nos services et vous aider.
Vous pouvez nous joindre par téléphone: 078 15 50 56 ou par e-mail: [email protected].
Service Ombudsman Assurances asbl, Square de Meeûs 35 - 1000 Bruxelles
Tél. 02 547 58 71 - Fax 02 547 59 75 - [email protected]
Il vous est bien évidemment loisible de porter l’affaire devant le tribunal.
Baloise Belgium SA – Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 0096 avec n° FSMA 24.941 A
Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique – Tél.: +32 3 247 21 11
Siège: Rue du Champ de Mars 23, 1050 Bruxelles, Belgique – Tél.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPM Antwerpen – TVA BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB
0096-0918L0000.01-01082011 − B0918.LEV.01.13
Toutefois, si cela reste sans solution, vous pouvez également vous adresser au: