(FICHE ENFANT TYPE rajouter le logo de la structure)

Association Sur les traces du Coq Noir
10, rue des Allées - 63 600 Ambert
04 73 82 28 08 - www.coq-noir.fr
[email protected]
Fiche inscription – Séjours 2011
Dates du séjour choisi :
□ du 05 au 07 juillet (de 3 à 7 ans)
□ du 18 au 22 juillet (de 8 à 12 ans)
□ du 24 au 31 juillet (de 12 à 15 ans)
□ du 02 au 04 août (de 3 à 7 ans)
□ du 08 au 12 août (de 8 à 12 ans)
Nom de l’enfant : …………………………………………
Prénom de l’enfant :………………………………………………………
Sexe : ………………
Date de naissance : …………/…………/…………/……
En cas de nécessité :
Autorisation d’intervention médicale : Oui
Non
Autorisation de transport en véhicule: Oui
Autorisation de filmer ou de photographier votre enfant : Oui
Non
Est-il assuré :
Oui
Non
Assureur : ………………………………
N° Contrat : ……………………………
Début : ……………………………
Médecin traitant : …………………………………………………………………………….……
CAF : ……………………………
Rang CAF : ……………………………
Non
Fin : ……………………………
N° CAF : ……………………………
Régime alimentaire particulier (si oui préciser) : ……………………………………………………………………………………………………
Allergie repas (si oui, préciser): …………………………………………………………………………………………………………………………
Personnes à prévenir en cas d’accident
Personnes habilitées à récupérer l’enfant
____________________________________________________________________________________________________________________________
MERE : Nom : ……………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Adresse …………………………………………………………
Ville : …………………………………………
Code Postal : ……………………
Tél. Domicile : ……………………………………………
Tél. Portable : ……………………………………………
Tél. Professionnel : ……………………………………………
Adresse email : ………………………………………………………………………………….
N° de Sécu. : ..............
Centre de Sécu. : ..............
____________________________________________________________________________________________________________________________
PERE (si différente) : Nom : ……………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Adresse …………………………………………………………
Ville : …………………………………………
Code Postal : ……………………
Tél. Domicile : ……………………………………………
Tél. Portable : ……………………………………………
Tél. Professionnel : ……………………………………………
Adresse email : ………………………………………………………………………………….
N° de Sécu. : ..............
Centre de Sécu. : ..............
Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) ………………………………………………. déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus.
Fait à ………………………………………, le : ………/…………/…………...
Signature
Lettre pour tes parents
Bonjour,
Votre enfant a choisi de venir participer au séjour « 3 jours des marmots» prochain. Nous vous
remercions de la confiance que vous nous accordez.
Vous trouverez dans l’enveloppe:
 une fiche d’inscription
 Une fiche sanitaire
 Une liste non exhaustive de matériel pour vous aider à préparer la valise
Nous vous demandons de nous retourner par courrier avant le 15 juillet:
 La fiche d’inscription dûment remplie
 La fiche sanitaire dûment remplie
 Un chèque de 90€ à l’ordre de « Association sur les traces du Coq Noir », à l’adresse suivante
:
Association Sur les Traces du Coq Noir
10, rue des allées - 63600 Ambert
Si vous avez des difficultés de paiement, n’hésitez pas à nous contacter pour trouver un arrangement.
Cordialement et à très bientôt.
.
Estela Fullà
Liste de matériel pour le séjour « 3 jours des marmots »
Nom et prénom : :
Je tiens à attirer votre attention sur le fait que les températures à la montagne sont nettement inférieures à
celles de la plaine. Pensez à prendre des vêtements chauds.
Pour les parents
Pour les animateurs
Cocher
Nombre à
l’arrivée
Au départ
-Un tapis de sol
-un sac de couchage
-une lampe de poche
-un manteau chaud et imperméable
-des chaussures confortables pour marcher
(pour de toutes petites balades).
-un pull bien chaud type polaire
-un pantalon bien chaud
-3 slips ou culottes
-3 paires de chaussettes
-un pyjama et un doudou (si tu veux)
-des tee-shirts
-des vêtements pour aller dehors (qui ne
craignent rien)
-tes affaires de toilette
-une serviette de toilette
-un chapeau ou casquette
-Un petit sac à dos
Nous sommes en pleine nature, nous allons oublier le temps du séjour la télé et les jeux vidéo alors
n’emmène pas de console de jeu, tu n’auras pas le temps d’y jouer !
Quant à tes affaires de valeurs (bijoux ou ligot d’or), il vaut mieux que tu les laisses chez toi, on ne sait
jamais, un ours malveillant peut passer par là !