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StrategyGame Outdoor
Demande de participation membre occasionnel 2010 au 2011
Cadre S.GO
Cadre S.GO
Renouvellement 2011/2012 : Membre…………………………….………………Démission : Le…………………………….………Motif :
Signature Présidant :
…………………………….…………………
Radiation : Le…….……………………………Motif : …….………………………………..
Nom :
……………………………………………
Pseudo :
……………………………………………
Prénom :
……………………………………………
Année de naissance:
……………………………………………
Nationalité:
……………………………………………
N° Carte de membre : MO
Adresse :
……………………………………………
-Attestation de responsabilité civile.
……………………………………………
-Décharge de responsabilité.
Code postal :
……………………………………………
Ville :
……………………………………………
…
Tel domicile :
……………………………………………
Situation familiale :
……………………………………………………..
Pièces à joindre
Tel portable :
……………………………………………
Emploi :
Mail :
………………………………………………………
……
……………………………………………
Attention remplir le dos de la feuille
-Présentation de la carte d’identité.
-Un chèque de cotation de 20 €.
-Un chèque d’adhésion de ……………€.
-Prêt de matériel…………………………..€.
Cadre S.GO
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
Fait à :…………………………………………
Le : ……………………………………………
Signature avec la notion « Lu et approuvé les statuts, le
règlement intérieur »
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………
Demande de participation membre occasionnel 2010 au 2011
PERSONNE A CONTACTE EN
CAS
ACCIDENT.
IMPORTANT
StrategyGame Outdoor
Avoir lu statuts et règlements
intérieur :
Oui / non
Nom :
…………………………….…………………………………………………..
Prénom :
Adresse de votre médecin de famille :
Nom :……………………………………………………………………..
…………………………….…………………………………………………..
Prénom :........................................................................................
Liens de parenté :
Adresse :………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………..
A avez-vous votre brevet de secourisme :
Adresse :
…………………………….…………………………………………………..
Oui / Non
En cas d’hospitalisation accepté vous un
anesthésie générale :
Oui / Non
…………………………….…………………………………………………..
…………………………….…………………………………………………..
Oui / non
Demande d’adhésion membre
régulier :
Oui / non
Equipement présent :
Oui / non
Tel :………………………………………………………………………...
…………………………….…………………………………………………..
Demande d’adhésion membre
bienfaiteur :
Quel est votre groupe sanguin :
Bonne esprit :
Oui / non
Respecte la sécurité et les
règles : oui / non
Répond à toute obligation
administrative :
Oui / non
Accord conseil : oui / non
Accord président : oui / non
Date :
…………………………….…………………………………………………..
Tel : …………………………….………………………………………………
Fait à :
Portable : ……………….…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Travail : ………………….…………………………………………………..
Le :
…………………………………………………………………………………
Signature avec « lu et approuvé »
Conseil ou recommandation
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.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
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