(FICHE ENFANT TYPE rajouter le logo de la structure)
Transcription
(FICHE ENFANT TYPE rajouter le logo de la structure)
Association Les poussins du Coq Noir 10, rue des Allées - 63 600 Ambert 04 73 82 28 08 - www.coq-noir.fr [email protected] Fiche inscription – Séjours 2014 Dates du séjour choisi : □ du 21 au 25 juillet (de 6 à 9 ans) □ du 11 au 15 août (de 6 à 9 ans) Nom de l’enfant : ………………………………………… Prénom de l’enfant :……………………………………………………… Sexe : ……………… Date de naissance : …………/…………/…………/…… En cas de nécessité : Autorisation d’intervention médicale : Oui Non Autorisation de transport en véhicule: Oui Autorisation de filmer ou de photographier votre enfant : Oui Non Est-il assuré : Oui Non Assureur : ……………………………… N° Contrat : …………………………… Début : …………………………… Médecin traitant : …………………………………………………………………………….…… Non Fin : …………………………… L’enfant est-il : Au régime général (CAF) □ A la MSA □ Autre □ (préciser………………………………………) CAF : …………………………… Quotient familial si connu:…………………… N° CAF : …………………………… Nom de la personne allocataire : Régime alimentaire particulier (si oui préciser) : …………………………………………………………………………………………………… Allergie repas (si oui, préciser): ………………………………………………………………………………………………………………………… Personnes à prévenir en cas d’accident Personnes habilitées à récupérer l’enfant ____________________________________________________________________________________________________________________________ MERE : Nom : …………………………………………… Prénom : …………………………………………… Adresse ………………………………………………………… Ville : ………………………………………… Code Postal : …………………… Tél. Domicile : …………………………………………… Tél. Portable : …………………………………………… Tél. Professionnel : …………………………………………… Adresse email : …………………………………………………………………………………. N° de Sécu. : .............. Centre de Sécu. : .............. ____________________________________________________________________________________________________________________________ PERE (si différente) : Nom : …………………………………………… Prénom : …………………………………………… Adresse ………………………………………………………… Ville : ………………………………………… Code Postal : …………………… Tél. Domicile : …………………………………………… Tél. Portable : …………………………………………… Tél. Professionnel : …………………………………………… Adresse email : …………………………………………………………………………………. N° de Sécu. : .............. Centre de Sécu. : .............. Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Je soussigné(e) ………………………………………………. déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus. Fait à ………………………………………, le : ………/…………/…………... Signature Lettre pour tes parents Bonjour, Votre enfant a choisi de venir participer au séjour pour les 6-9 ans prochain. Nous vous remercions de la confiance que vous nous accordez. Vous trouverez ci-joint : une fiche d’inscription Une fiche sanitaire Une liste non exhaustive de matériel pour vous aider à préparer la valise Nous vous demandons de nous retourner par courrier avant le 1er mai : La fiche d’inscription dûment remplie La fiche sanitaire dûment remplie accompagnée d’une photocopie de la page des vaccins dans le carnet de santé. Un chèque de 200€ à l’ordre de « Association Les poussins du Coq Noir », à l’adresse suivante : Association Les poussins du coq noir 10, rue des allées - 63600 Ambert Si vous avez des difficultés de paiement, n’hésitez pas à nous contacter pour trouver un arrangement. Cordialement et à très bientôt. . Estela Fullà Liste de matériel pour le séjour : Nom et prénom : Je tiens à attirer votre attention sur le fait que les températures à la montagne sont nettement inférieures à celles de la plaine. Pensez à prendre des vêtements chauds. Nombre Observations -Un tapis de sol -un sac de couchage -une lampe de poche -un manteau chaud et imperméable -des chaussures pour marcher (montantes de préférence) - une paire de rechange -deux pulls bien chauds type polaire -1 pantalon bien chaud -5 slips ou culottes -5 paires de chaussettes -un pyjama -des tee-shirts -au moins 2 tenues pour aller dehors (type jogging qui ne craint rien) -tes affaires de toilette + crème solaire -une serviette de toilette -un chapeau ou casquette - une gourde - un sac pour le linge sale -Un sac à dos (30 litres minimum, selon la taille de l’enfant) Nous sommes en pleine nature, nous allons oublier le temps du séjour la télé et les jeux vidéo alors n’emmène pas de console de jeu, tu n’auras pas le temps d’y jouer ! Quant à tes affaires de valeurs (bijoux ou ligot d’or), il vaut mieux que tu les laisses chez toi, on ne sait jamais, un ours malveillant peut passer par là !