DEMANDE DE DIAGNOSTIC MOLECULAIRE

GH LARIBOISIERE –F.WIDAL
Laboratoire de Génétique Moléculaire
2 rue Ambroise Paré - 75475 PARIS Cedex 10
Secrétariat renseignements :
': 01.49.95.86.23
Chef de Service :
Praticiens Hospitaliers :
Pr. Elisabeth TOURNIER-LASSERVE [email protected]
Dr. Manuèle MINE
[email protected]
Dr. Florence RIANT
[email protected]
Réception des prélèvements :
': 01.49.95.86.16
du lundi au vendredi
de 8h30 à 17h30
DEMANDE DE DIAGNOSTIC MOLECULAIRE
PATIENT
Nom :
….…………………………..……..…………..
Nature du prélèvement :
Il s’agit du :
Prénom :
….…………………………..……..…………..
£ sang
£ 1 prélèvement
Nom de jeune fille :
………………………………………………...
£ ADN
£2
Date de naissance :
…….…………………………..……..………..
Sexe :
£ M
er
ème
prélèvement
£ autre ……………………..
£ F
PRESCRIPTEUR (senior obligatoire)
PRELEVEUR
Nom (écrire lisiblement) : …….…………………………..……..…………..
Nom :
….…………………………..……..……………..
Service :
…….…………………………..……..…………..
Service :
…….…………………………..……..……………
Adresse :
…….…………………………..……..…………..
Date :
…….…………………………..……..…………..
……………………………………………………
Téléphone :
…….…………………………..……..…………..
Un apparenté a-t-il déjà été prélevé dans le but de réaliser une étude moléculaire liée au diagnostic évoqué chez le patient ?
£
oui
£
non
CRIBLAGE MOLECULAIRE DEMANDE
Joindre obligatoirement les informations cliniques, un arbre généalogique
et une copie de l’IRM cérébrale pour les demandes NOTCH3, COL4A1 et TREX
CADASIL :
£
NOTCH3
Angiopathie Cérébro-rétinienne Héréditaire :
£ COL4A1
£ TREX
Angiopathie Amyloïde Cérébrale :
£ APP
£ CST3
£ GSN
£ TTR
Cavernomatose familiale
£ KRIT1 (CCM1)
£ MCG4607 (CCM2)
£ PDCD10 (CCM3)
Migraine hémiplégique familiale
£ CACNA1A (FHM1)
£ ATP1A2 (FHM2)
Ataxie Episodique type 2
£ CACNA1A
Autre :
Par sa signature, le médecin prescripteur atteste avoir informé la personne concernée selon les obligations légales en
vigueur (Art.R.1131-5 du 4 avril 2008)et atteste avoir reçu son consentement (joindre une copie du consentement).
Date
CADRE RESERVE AU SERVICE
Date d’arrivée :
Signature du médecin obligatoire :
Conforme
£
oui
£
non
ASSISTANCE PUBLIQUE
HOPITAUX DE PARIS
HOPITAL LARIBOISIERE
LABORATOIRE D’HISTO-EMBRYO-GENETIQUE MOLECULAIRE
Pr. E. TOURNIER-LASSERVE
DEMANDE DE DIAGNOSTIC DE CADASIL
Joindre un compte rendu d’hospitalisation+++ et une copie
des planches IRM T2 ou Flair (CD ROM ou film)
Nom du patient :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Prénom :
Age :
Manifestations cliniques : Joindre un compte rendu d’hospitalisation et ou de
consultation
IRM : Joindre impérativement un duplicata des planches IRM T1, T2, écho de
gradient et Flair soit sur Cd-Rom soit sur support classique.
Arbre Généalogique avec mention des noms et prénoms des sujets incluant les
noms de jeune fille et d’épouse. Ceci peut accélérer considérablement le rendu d’un
examen chez des sujets qui appartiendraient à une famille déjà connue de notre
laboratoire.
GH LARIBOISIERE –F.WIDAL
Laboratoire de Génétique Moléculaire
2 rue Ambroise Paré - 75475 PARIS Cedex 10
Secrétariat renseignements :
': 01.49.95.86.23
Chef de Service :
Praticiens Hospitaliers :
Pr. Elisabeth TOURNIER-LASSERVE [email protected]
Dr. Manuèle MINE
[email protected]
Dr. Florence RIANT
[email protected]
Réception des prélèvements :
': 01.49.95.86.16
du lundi au vendredi
de 8h30 à 17h30
CONSENTEMENT EN VUE D’UN EXAMEN DES
CARACTERISTIQUES GENETIQUES
D’UNE PERSONNE MAJEURE
Conformément aux articles 1131-4 et 1131-5 du décret n° 2008-321 du 4 avril 2008
(à établir en 2 exemplaires : 1 copie à envoyer au Laboratoire avec le prélèvement, 1 copie à conserver dans le
dossier médical.)
Après la consultation médicale, je soussigné(e) M, Mme, Mlle…………………………………. …………
né(e) le ……………………………… Demeurant à …………………………………………………………..
déclare avoir reçu du Dr …………………………………………….les informations suivantes :
- L'analyse qui m'est proposée en vue d'établir un diagnostic rend nécessaire un prélèvement
sanguin veineux. Les conditions et les conséquences de ce prélèvement m'ont été expliquées.
- Cette analyse est effectuée dans un laboratoire autorisé à la pratiquer par le ministre chargé de
la santé. Un échec des techniques utilisées pour réaliser cette analyse est possible, pouvant rendre
nécessaire un deuxième prélèvement.
- L'analyse a pour objectif de dépister la/les anomalies génétiques responsables de la maladie que
je présente.
-
Les résultats de l'examen me seront rendus et expliqués par le médecin qui me l'a prescrit.
- A tout moment, je peux décider d’interrompre cette démarche et/ou que les résultats ne me
soient pas communiqués.
Je consens au prélèvement ainsi qu'à l'examen génétique.
Date : …………………………..
Signature du patient
Signature du médecin