DECHARGE DE RESPONSABILITE (pour

Edition Village Sénas
16 octobre 2016
DECHARGE DE RESPONSABILITE
(pour chaque participant)
Je soussigné(e) :
Né(e) le :
à:
Agissant pour mon compte
En ma qualité de représentant légal du mineur :
Nom :
Né(e) le :
Prénom :
à:
Déclare avoir pris connaissance du règlement complet de cette course et décharge l’organisateur, les sponsors ainsi que toute personne associée à l’événement, de toutes responsabilités
(avant, pendant et après la course) lors de ma participation à cette épreuve.
De plus, je déclare être en mesure de pouvoir nager 50 mètres sans aucune aide extérieure et
être apte médicalement pour cette épreuve et m’engage à fournir le certificat médical ou la
licence demandé. Je m’engage à respecter les règles de sécurité établies par l’organisateur et à
accepter sans réserve l’intégralité des conditions du règlement de la course La Folle Furieuse ®.
Fait à :
le :
Signature
Pour plus d’informations rendez-vous sur www.lafollefurieuse.com ou par mail : [email protected]