GPCF BULLETIN ADHESION 01.16 - Grands

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Adhésion
Je, soussigné – e, (nom, prénom) : …………………………………………………………………………..
Demeurant à - Code postal, ………………… Commune …………………..
- n°……… rue ………..……………………………………
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………..
N° téléphone (facultatif) : ………………………………………………………………………………………
Déclare solliciter mon adhésion à l’association Grands Parents pour le Climat France
Je déclare avoir consulté un exemplaire des statuts de l’association dont j’ai pu prendre connaissance. Je
déclare m’engager à respecter toutes les obligations des membres de l’association qui y figurent.
Les informations recueillies sont nécessaires pour mon adhésion à l’association Grands Parents pour le
Climat France. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l’association. En application des articles 39 et s. de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je bénéficie d’un
droit d’accès et de rectification aux informations qui me concernent en m’adressant à l’adresse de
l’association ci-dessous.
Fait et signé à
le
(Signature)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COTISATION – je joins à la présente demande d’adhésion à l’association Grands Parents pour le
Climat France pour l’année 2016,
Le paiement de la somme de (minimum 1 €) : ……………………………………
(si paiement par chèque, libeller à l’ordre de Grands Parents pour le Climat France)
(signature de l’adhérent )
"
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
de M…………………………………………………
(si espèces) reçu la somme de ……………………………………………………..le ……………………..
(signature du représentant de l’association)
Grands Parents pour le Climat France - siège social 21, boulevard du Sud-Est 92000 NANTERRE
RNA W922009254 - SIRET 81353011000010 – mail [email protected]