formulaire d`inscription 2015-2016

PHOTO
OBLIGATOIRE
utilisée par le bureau
et pour trombinoscope
sauf si refus
http://www.touring-plongee.com
Nom et Prénom au
dos de la photo
[email protected]
21 avenue Nungesser 69330 Meyzieu
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2015-2016
Cette inscription permet un acces gratuit à la piscine de BRON (le jeudi à 20h)
et aux formations dispensées par le club.
Attention tous les champs du formulaire doivent être complétés sinon l'inscription sera refusée
N° de Licence (obligatoire)
FFESSM
Sauf si 1ere inscription FFESSM
Mme
Mlle
PADI
M.
UN numéro de tel au minimum
 Dom
NOM
Prénom
 Mob
Adresse
Date de
naissance
 Pro
/
/
Ville de
naissance
N° département
de naissance
E-mail
(en majuscules)
Profession
Personne à prévenir en cas d’accident :

Autre
conjoint
parent
Autre à préciser :

Nom, Prénom :

Niveau de
plongeur
(cochez la case)
N 0 Débutant
N1
N2
N3
N4
N5
Souhaitez-vous passer un niveau de plongeur cette saison?
Si oui, indiquer lequel.
Niveau d’encadrant
Diplômes et capacités
particulières
(cochez la ou les cases)
E1
E2
E3
E4
ANTEOR
NITROX
NITROX
CONFIRME
T.I.V
Carte
RIFAP
Autres
J’accepte que mes coordonnées et ma photo soient utilisées dans le cadre des activités du club et
intégrées à l’annuaire interne du club :
OUI
NON
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un
droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au secrétariat de l'association.
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L’association TOURING PLONGEE est affiliée à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-marins sous le numéro 14.69.0157
Contrat d’assurance individuelle :
Je certifie avoir pris connaissance de l’intérêt à souscrire un contrat d’assurance individuelle ayant notamment
pour objet de proposer des garanties en cas de dommages corporels. J’ai bien compris que sans assurance
complémentaire, je ne suis pas couvert en cas d’accident corporel sans tiers responsable, et que l’assurance
au tiers, incluse dans ma licence, ne couvre que les dommages causés à autrui.
Catégories d’assurance
Loisir de base 1
Loisir de base 2
Loisir de base 3
complémentaire
20
€
31
€
54 €
voir détail des conditions
Néant
(cocher un choix et ajouter la
0€
Loisir Top 1
Loisir Top 2
Loisir Top 3
somme indiquée à la cotisation
39 €
50 €
82,5
annuelle)
€
Calcul coût total inscription saison 2015/2016 :
Cotisation :
simple ou
multiple
caution carte piscine par cotisation
Assurance complémentaire
Frais de dossier 20 € (uniquement pour 1ère inscription au club et offerts jusqu’au 31 octobre 2015)
Abonnement SUBAQUA 26€ (1an – 6 numéros).
……..€
10 €
……..€
……..€
……..€
TOTAL
……..€
Cadre réservé secrétariat :
Chèque bancaire
montant :
Chèques vacances montant :
Coupons sport
montant :
Espèces
montant :
Paiement échelonné (dates au dos des chèques)
Photo récente
Carte de piscine donnée
Copie certificat médical – de 3mois :
Fd
Gé
Uniquement pour dossier de Moniteur ACTIF en plus des infos ci-dessus:
Photo récente
Photocopie diplôme moniteur ou carte CMAS
Photocopie licence 2014/15
1. Je certifie avoir pris connaissance de la réglementation en vigueur, notamment des statuts et règlements de
la FFESSM, disponibles sur le site de la Fédération http://www.ffessm.fr/.
2. Je certifie avoir pris connaissance des statuts du "touring plongée", de son règlement intérieur et des tarifs en
vigueur pour la saison 2015/16 (fournitures FFESSM, loc de matériel, sortie club hors piscine de BRON,…)
3. Je m’engage à être licencié(e) au TOURING PLONGEE, à jour de cotisation; à respecter les prérogatives
relatives à mon niveau en accord avec le Code du Sport.
4. Je m’engage lors de prêt de matériel par le club à participer aux frais d’entretien du matériel emprunté (selon
le tarif en vigueur); à payer toute réparation nécessaire sur matériel rendu dégradé (hors usure normale); à
remplacer à l’identique le matériel emprunté dans le cas où il serait perdu ou volé; à respecter les modalités
de perception et réintégration du matériel emprunté, définies par la commission matériel.
Note: La commission matériel se réserve le droit de refuser le prêt de matériel à toute personne n’ayant pas respecté les
conditions décrites ci-dessus lors d’un prêt précédant, et ce, aussi bien lors de sorties club que lors de sorties à titre individuel.
Par la signature de ce formulaire d’inscription,
je m’engage à respecter les 4 règles précédemment citées.
Autorisation parentale pour les mineurs
SIGNATURE OBLIGATOIRE POUR ADHERER
Je désire adhérer au TOURING PLONGEE
pour la saison 2015/2016.
Date :
/
Signature :
/
Je soussigné(e) (Nom et Prénom)
agissant en qualité de Père
Mère
Tuteur
conscient(e) des risques particuliers liés à la plongée sousmarine, autorise mon enfant (Nom et Prénom)
à pratiquer ce loisir pour la saison 2015/2016 dans le cadre
du TOURING PLONGEE et autorise tout bénévole
appartenant au club à le transporter gracieusement.
Date :
/
/
Signature :
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L’association TOURING PLONGEE est affiliée à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-marins sous le numéro 14.69.0157