Fiche inscription 2016-2017 - Club Subaquatique de Grenoble
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Fiche inscription 2016-2017 - Club Subaquatique de Grenoble
CLUB SUBAQUATIQUE DE GRENOBLE - 2016 / 2017 Renseignements necessaires à l'établissement de la licence - A remplir EN MAJUSCULE - Merci Nom : (M.) (Mme) ……………...…...……………………………...…………………………………………. Prénom : ………………………...……………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………...………...………………………………………………………. Code postal : …………………………….. Ville : ……………………………………………………………..…. Né(e) le : …./…./…….. À ………………………………………………… Catégorie socio professionnelle : ……………………………………………………………………………………………………………. Téléphone mobile : ………………………. Domicile : …………………………………. Niveau de plongeur actuel : ……………… Mon activité au club : Préparation du niveau : ……………………….. Membre commission : ………………….……………… Encadrement du niveau : ……………….. Autre : …………………….. ( rayer et compléter) COTISATIONS Inscription adulte (licence et cotisation annuelle) …………………………………………………….. 160 € Inscription conjoint (licence et cotisation annuelle) …………………………………………………….. 125 € Inscription enfant d'adhérent 15-18 ans (licence et cotisation annuelle) ……………………………………………………..70 € Inscription jeune 15-18 ans (licence et cotisation annuelle) …………………………………………………….. 125 € Licence + accès piscine (natation)…………………………………………………………………….. 130 € Licence + sortie…………………………………………………………………….. 130 € Mode de règlement : VIREMENT CHEQUE ASSURANCE INDIVIDUELLE (Chèque séparé à l'ordre de Jean LAFONT - Assurance AXA-TOP Loisir individuelle piscine : 11€60 Loisir 1 : 20€10 0 Loisir 2 : 31€15 Loisir 3 : 54€30 Personne à prévenir : Nom…………………………………………………. TEL : …………………………………………………………… A joindre impérativement : AVANT LE 31 OCTOBRE 2016 > Chèque cotisation ou virement >Une COPIE du certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine. >(conserver l'original avec soi et en mettre un exemplaire sur le site internet du club) >Pour les mineurs une autorisation parentale sur papier libre. Acceptez-vous que vos coordonnées soit communiquées aux autres membres du club : oui non Voulez vous recevoir les informations du club : Par mail exclusivement : E-MAIL : ……………………………………………….@........................................ Cours piscine tous les mercredis de 19h30 à 21h30 à la piscine Vaucanson Contact CSG : Charly 06 72 90 61 46 ou Roméo 06 79 75 65 61 Consulter notre site internet : http://www.clubsubaquatiquegrenoble.fr En signant ce document vous acceptez les clauses du règlement intérieur : SIGNATURE :