formulaire de procuration

BUREAU DU REGISTRAIRE
Téléphone : 819 595-3900, poste 1840
Télécopieur : 819 773-1835
[email protected]
FORMULAIRE DE PROCURATION
Identification de l’étudiant(e)
Nom(s) et prénom(s) :
Date de naissance :
Code permanent de l’UQO :
Adresse électronique :
Identification du mandataire
Nom(s) et prénom(s) :
Numéro civique :
Rue :
Ville, province :
Code postal :
Numéro de téléphone :
ATTENTION :
Veuillez noter que l’enveloppe d’admission incluant la décision relative à votre admission sera acheminée par la
poste à l’adresse mentionnée ci-dessus et ne peut, sans exception, être récupérée en personne.
Par la présente, j’autorise le mandataire désigné à agir en mon nom auprès de l’Université du Québec en
Outaouais (UQO) pour obtenir :
de l’information concernant mon admission (à l’exception de l’enveloppe d’admission qui est
acheminée par la poste)
un relevé de notes officiel
autres (précisez) :
_____________________________________
Signature de l’étudiant (e)
______________
Date
 Le mandataire doit présenter une carte d’identité avec photo lorsqu’il se présente en personne au Bureau du registraire.
 La soumission d’un nouveau formulaire de procuration entraîne automatiquement l’annulation de toute autre procuration au
dossier.