Déclaration de greffe

DECLARATION DE GREFFE
FDG 1/1
IDENTIFICATION DU PATIENT
Identifiant Magredial du malade |________________|
NOM |_____________________________________________________| Date de naissance |____|____|_________|
PRENOM |_____________________________| N° Carte d'Identité Nationale |_________________________|
Sexe
†M
† F si marié, Nom et Prénom du du Conjoint (e) |_____________________________________|
Lieu de naissance Commune |__________| Ville |__________| Province |___________| Région |________| Pays |___|
Changment d’adresse ? † Oui Si oui, précisez :
Adresse actuelle
|_____________________________________________________________________________|
Commune |__________| Ville |__________| Province |___________| Région |________| Pays |___|
Changment de couverture sociale ? † Oui Si oui, précisez :
Couverture actuelle † CNOPS † CNSS † Inaya † RAMED † Assurance privée † FAR † OCP † ONCF
† Aucune † Autre: |______________________|
IDENTIFICATION DE L'EQUIPE DE GREFFE
Nom |____________________________________________________________|
Code Centre |____________|
Médecin Référent Magrédial |_______________________| N° Dossier Patient dans le centre |__________________|
Nom du Centre de Dialyse: |___________________________________| Code MAGREDIAL du Centre: |________|
DONNEES CONCERNANT LE DONNEUR
HLA A1 |____| A2 |____|
B1 |____| B2 |____|
DR1 |____| DR2 |____|
DQ1 |____| DQ2 |____|
Groupe Sanguin ABO: |___________|
Sérologie virale B positive:
† Oui † Non
Sérologie virale C positive:
† Oui † Non
Sexe:
†M
†F
Date de Naissance:
|___|___|_____________|
Type de donneur:
† Décédé
† Vivant préciser le lien de parenté : |_________________________|
Prélèvement du rein : Date |___|___|_______________|
Heure & Minutes |___|___| |___|___|
Liquide de conservation : |___________________________________________| (code liste)
Durée d'ischémie froide (H & M): |___|___| |___|___|
Durée d'ischémie tiède (H & M): |___|___| |___|___|
Artères Rénales : |________________________________________________| † Rein Droit
† Rein Gauche
DONNEES CONCERNANT LA GREFFE RENALE (Receveur)
Date de greffe : |___|___|_________| , Déclampage vasculaire : Heure & Minutes |___|___||___|___,|
N° de la greffe : |____|,
Reprise de la diurèse: Date |___|___|________|
Heure |___|___|
Complication post-opératoire 1 : |_______________________________________| (code liste)
Complication post-opératoire 2 : |_______________________________________| (code liste)
Complication post-opératoire 3 : |_______________________________________| (code liste)
Complication post-opératoire 4 : |_______________________________________| (code liste)
Type de traitement immuno-suppresseur : |___________________________________________________| (code liste)
|___________________________________________________| (code liste)
|___________________________________________________| (code liste)
|___________________________________________________| (code liste)
Magredial V4
Janvier 2008
Le Registre Marocain de la greffe et de la dialyse