formulaire Facil` Transfert

Mandat changement de domiciliation bancaire
Pour permettre à Groupama Banque de prendre en charge toutes les formalités, veuillez signer ce mandat.
Titulaire :
N° client : abbbbbbc
Nom :
qtttttttttttttttttttttte
Prénom : qtttttttttttttttttttttte
N° de tél. portable : acbcbcbcbc
Email principal : qttttttttttttttttttte
l’aplat ne fait pas partie
du logo
Co-titulaire (le cas échéant) :
N° client : abbbbbbc
Nom :
qtttttttttttttttttttttte
Prénom : qtttttttttttttttttttttte
N° de tél. portable : acbcbcbcbc
Email principal : qttttttttttttttttttte
Numéro de compte bancaire Groupama Banque : abbbbbbbbbc
Je (Nous) soussigné(e)(s),
Le(s) Titulaire(s) qttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttte
et qtttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttte
(ci-après le « Mandant ») donne (donnons) par la présente pouvoir à Groupama Banque (ci-après le « Mandataire ») d’agir
en mon (notre) nom et pour mon (notre) compte dans les opérations de demande de changement de domiciliation bancaire
de mes (nos) virements et prélèvements consécutives à l’ouverture d’un compte dans les livres de Groupama Banque.
Afin que le Mandataire puisse mener à bien cette mission je (nous) m’(nous) engage (engageons) à fournir les informations
nécessaires au changement.
J’ai (Nous avons) bien noté que le Mandataire effectuera une demande de changement de coordonnées bancaires
auprès des seuls organismes pour lesquels j’aurai (nous aurons) intégralement et valablement transmis les informations
demandées.
Je reconnais (Nous reconnaissons) en outre, porter l’entière responsabilité des informations que je transmettrai (nous
transmettrons) à cet effet et ne pourrai (pourrons) notamment faire valoir la non réalisation de certaines opérations pour
cause d’informations erronées.
Je reconnais (Nous reconnaissons) que le Mandataire ne saurait être tenu pour responsable de toutes conséquences
dommageables découlant d’une prise en compte tardive ou de l’absence de prise en compte du changement de mes (nos)
coordonnées bancaires par les organismes destinataires, ou le cas échéant, de la transmission tardive par ma (notre)
banque actuelle de la liste des opérations automatiques et récurrentes.
Le présent mandat est valable pour une durée de trois mois, à compter de la date de signature du mandat.
J’accepte de recevoir par courrier électronique (e-mail, SMS, etc.) des offres commerciales de Groupama Banque,
des entités du groupe Groupama Gan et de leurs partenaires :
O NON Le co-titulaire (le cas échéant) : O OUI
O NON
Le titulaire : O OUI
Les informations recueillies dans le cadre du présent mandat sont nécessaires à la gestion des services et contrats qui seront conclus dans le cadre de notre
relation commerciale. Elles sont destinées à Groupama Banque, à ses sous-traitants et à ses partenaires. Conformément à la loi informatique et libertés du
6 janvier 1978, nous disposons d’un droit d’accès, de communication, de rectification et d’opposition, en nous adressant, sans frais, au Correspondant Informatique
et Libertés de Groupama Banque - 67 rue Robespierre - 93107 Montreuil Cedex ou par voie électronique selon les modalités présentes sur le site Internet
www.groupamabanque.com.
Signature
Signature du Mandataire
Pour Groupama Banque
Le Directeur Général
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Groupama Banque - S.A. au capital de 120 825 712 euros - 67 rue Robespierre 93107 Montreuil Cedex
572 043 800 RCS Bobigny - Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 07 006 369 – www.groupamabanque.com
Réf. : 072015
Signature du Mandant