demande de tiers payant lunettes

DEMANDE DE TIERS PAYANT LUNETTES
Formulaire à faxer avec le numéro attribué par le conseiller Sévéane N°
En l’absence de ce numéro, la demande ne sera pas traitée.
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Indentification client
Indentification client
(signature et cachet avec N° SIRET)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
N° INSEE :
N° contrat :
N° adhérent :
Nom de l’organisme (cocher)
 GROUPAMA - GAN
 KORELIO
 AUTRE ORGANISME
(Inscrire en lettres capitales le nom de l’organisme gestionnaire)
Correction du bénéficiaire de l’équipement
UNIFOCAL :  VL
 VP
 VL+VP
MULTIFOCAL
Œil droit :
Œil gauche :
Verres
Monture
S’agit-il d’un verre prévu dans la grille de votre contrat ?  Oui  Non
(hors traitements et options)
● Marque
/ Modèle :
organique  minéral  polycarbonate
/
Nom du fabricant :
● Matériau : 
● Type : 
● Modèle :
● Indice :
unifocal  bifocal  mi distance  progressif  DF/TF
● Matière :
MI-DISTANCE
Prix prévu au contrat Œil droit
➜ �
Œil gauche
�
● Montage :
Traitements et options
PRIX
ODOG
 Durci.............................................................
 SAR..............................................................
 Combiné DU + SAR......................................
 Teinte / coloration.........................................
 Photochromique / polarisant.........................
 Précal / tranchant..........................................
 Asphérique...................................................
 Prisme...........................................................
 Procédé spécial de fabrication.......................
 Autres, préciser :
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Prix total des traitements ➜ �
�
Prix total des verres �
�
➜  plastique  métal  autre :
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
 cerclée  nylon  percée
 autre :
Remise effectuée
➜
�
Prix net remisé
➜
�
PRESCRIPTION
●
Date de l’ordonnance :
Renseignements au 0809 10 55 10 (prix d’un appel national classique)
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