BULLETIN D`INSCRIPTION VOYAGE CULTUREL

BULLETIN D’INSCRIPTION VOYAGE CULTUREL
LE PÉROU DES GRANDES CIVILISATIONS - DU SAMEDI 12 AU DIMANCHE 27 SEPTEMBRE 2015
Prix : 4 300 €/p
Monsieur membre UDA non
oui
Supplément single : + 490 €/p (code 5900)
N° de membre
Lieu d’émission
Madame
membre UDA non
N° de passeport
Date d’émission
oui
N° de membre
Lieu d’émission
Date d’échéance
N° de passeport
Date d’émission
Type de chambre
Acompte
Date d’échéance
Solde (à payer avant le 20/05/2015)
TOTAL
double g
1 500 €
2 800 €
4 300 €
single
1 990 €
2 800 €
4 790 €
g
Monsieur
Madame
Nom
Nom d’épouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Nom de jeune fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom
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Prénom
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GSM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail
Date de naissance
Date de naissance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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rue
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Tél
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Type de chambre
g double (un grand lit)
g single
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n°. . . . . .
Bte . .
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Code postal/Localité .
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g double (deux lits) à partager éventuellement avec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ASSURANCE
Type
Assurance Full option
301 € g
double (par personne)
336 € g
single
g Je suis (nous sommes) assuré(s) en annulation et je joins (nous joignons) l’attestation d’assurance à la présente (obligatoire pour tous les
voyageurs).
g Je suis (nous sommes) assuré(s) en assistance/rapatriement et je joins (nous joignons) l’attestation d’assurance à la présente (obligatoire pour tous
les voyageurs).
J’ai (nous avons) bien vérifié que mon (notre) contrat d’assurance assistance/rapatriement est valable dans le pays où je me rendrai (nous nous
rendrons). Je suis (nous sommes) informé(s) des éventuelles conditions d’éloignement des centres de secours dans lesquelles se déroulera mon (notre)
voyage. En cas de problème durant le voyage, l’UDA garantit qu’il fera tout ce qui est en son pouvoir pour aider le voyageur en difficulté à revenir vers
son pays d’origine, mais n’assumera aucune responsabilité. Je m’engage (nous nous engageons) à faire mon (notre) affaire personnelle des frais
d’assistance médicale et de rapatriement qui pourraient être engagés pour mon compte par l’UDA.
Signature(s) obligatoire(s ggggggggggggggggggg
Ce jour, je paie (nous payons) un acompte de
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€
+ 25 €/personne d’inscription générale si non membre
................................
€
.................................
€
Total :
Je m'engage (nous nous engageons) à payer le solde de 2 800 €/personne avant le 20/05/2015.
Je déclare (nous déclarons) avoir pris connaissance des conditions générales et particulières et je dégage (nous dégageons) l'UDA de toute responsabilité en
cas d'accident ou de dommage subi au cours du (des) voyage(s).
“Lu et approuvé” (mention manuscrite) gggggggggggggggggg
Date et signature Monsieur ggggggggggggggggggggg Date et signature Madame gggggggggggggggggggg
Réservé UDA
MC/L
date
!
UDA asbl nos
• sentier
du Goriasont
8-10 sur
• B-1348
Louvain-la-Neuve
• BIC GEBABEBB / IBAN BE90 2710 6126 5232 • Agence partenaire: Cultural International n°A1892
Toutes
activités
notre
site www.universitedesaines.be
25
CONDITIONS GÉNÉRALES ET PARTICULIÈRES D’INSCRIPTION AU VOYAGE UDA AU PÉROU
Toute inscription implique un bulletin d’inscription complété, daté et signé.
Les paiements peuvent se faire soit par virement sur le compte unique de l’UDA
BIC GEBEBEBB / IBAN BE90 2710 6126 5232
en mentionnant votre numéro de membre (ou votre nom complet) et la destination, soit au sein des bureaux de l’UDA par bancontact.
L’acompte et l’éventuel supplément assurance doivent impérativement être versés au moment de l’envoi ou du dépôt du bulletin
d’inscription.
La cotisation annuelle de 25 € est payable une seule fois quel que soit le nombre de voyages choisis. Une personne déjà membre n’est pas
redevable d’une nouvelle cotisation pour autant que celle-ci couvre la période durant laquelle le voyage se déroule.
Augmentation éventuelle des prix
Jusqu’à 20 jours du départ, le prix peut être révisé jusqu’à 10 % à la hausse suite à la modification des taux de change, à la hausse du
coût des transports (y compris le coût du carburant et les taxes aériennes), et à la hausse des redevances et taxes afférentes à certains
services. Si la majoration excédait 10 % du prix global, le voyageur peut résilier le contrat sans indemnité.
Annulation
Aucune assurance annulation n’est comprise dans le prix du voyage mais elle est OBLIGATOIRE.
L’annulation par le voyageur doit se faire par lettre recommandée adressée à UDA asbl, sentier du Goria, 8 à 1348 louvain-la-Neuve.
Les frais sont fixés domme suit :
- Jusqu’au 22 février 2015 : 100 € de frais
- Du 23 février au 23 mars 2015 : 25 % de frais
- Du 24 mars au 24 avril 2015 : 50 % de frais
- Du 25 avril au 26 mai 2015 : 75 % de frais
- A partir du 27 mai 2015 : 100 % de frais
Assurance
Une assurance « Full option » vous est proposée. Renseignez-vous auprès de l’UDA au 010/47.41.81
En participant aux activités, je suis informé(e) que certaines photos prises lors de celles-ci peuvent être diffusées sur le site de l’UDA.
En cas de désaccord, je le signalerai au photographe.
Attention : se munir d’un passeport valide 6 mois après le retour.
“Lu et approuvé” (mention manuscrite)
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Date et signature
UDA asbl • sentier du Goria 8-10 • B-1348 Louvain-la-Neuve • BIC GEBABEBB / IBAN BE90 2710 6126 5232 • Agence partenaire: Cultural International n°A1892