Télécharger le bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION ITINÉRANCES CULTURELLES
lYon, Du marDi 21 août au venDreDi 24 août 2012
Veuillez écrire en lettres capitales et tel que noté sur votre carte d’identité.
1 g
2 g
Monsieur, membre UDA
non g
oui g
n°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Madame, membre UDA
non g
oui g
n°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre de personnes inscrites
Type de chambre
Acompte
Solde (à payer avant le 25/06/2012)
double g
300 €
435 €
single
445 €
435 €
g
Les prix mentionnés le sont par personne.
monsieur :
madame :
Nom d’épouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom
......................................................................................................
Prénom
.................................................................................................
Nom de jeune fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom
..............................................................................................
GSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . .
n°. . . . . .
Tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . . . . . . .
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g double (un grand lit)
Type de chambre
g single
Bte . . . . . .
Code postal/Localité . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g double (deux lits) à partager éventuellement avec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
assuranCe
Type
Assurance annulation/Top Assistance
15 € g
double (par personne)
15 € g
single
g Je suis (nous sommes) assuré(s) en annulation et je joins (nous joignons) l’attestation d’assurance à la présente (obligatoire pour tous les
voyageurs).
g Je suis (nous sommes) assuré(s) en assistance/rapatriement et je joins (nous joignons) l’attestation d’assurance à la présente (obligatoire
pour tous les voyageurs).
J’ai (nous avons) bien vérifié que mon (notre) contrat d’assurance assistance/rapatriement est valable dans le pays où je me rendrai (nous nous
rendrons). Je suis (nous sommes) informé(s) des éventuelles conditions d’éloignement des centres de secours dans lesquelles se déroulera mon
(notre) voyage. En cas de problème durant le voyage, l’UDA garantit qu’il fera tout ce qui est en son pouvoir pour aider le voyageur en difficulté à
revenir vers son pays d’origine. Je m’engage (nous nous engageons) à faire mon (notre) affaire personnelle des frais d’assistance médicale et de
rapatriement qui pourraient être engagés pour mon compte par l’UDA.
Signature(s) obligatoire(s) ggggggggggggggggggg gggggggggggggggggg
Ce jour, je paie (nous payons) un acompte de
..............................................
€
+ 22 €/personne d’inscription générale si non membre
..............................................
€
Total :
..............................................
€
Je m'engage (nous nous engageons) à payer le solde avant le 25/06/2012.
Je déclare (nous déclarons) avoir pris connaissance des conditions générales et particulières et je dégage (nous dégageons) l'UDA de toute responsabilité
en cas d'accident ou de dommage subi au cours du (des) voyage(s).
“Lu et approuvé” (mention manuscrite) gggggggggggggggggggggggg
Date et signature Monsieur ggggggggggggggggggg
Date et signature Madame ggggggggggggggggggg
Réservé UDA
MC/L
date
BOB
!
UDA asbl • sentier du Goria 8-10 • B-1348 Louvain-la-Neuve • BIC GEBABEBB / IBAN 90 2710 6126 5232 • Agence partenaire : Tellus Licence A1980
ConDitions générales et PartiCulières D’insCriPtion au voYage
lYon, Du marDi 21 août au venDreDi 24 août 2012
Les voyages sont réservés aux membres de l'UDA et toute inscription implique un bulletin complété, daté et signé.
Les paiements peuvent se faire soit par virement sur le compte unique de l'UDA BIC GEBABEBB / IBAN 90 2710 6126 5232 en mentionnant votre numéro
de membre (ou votre nom complet) et l'intitulé "Voyage à Lyon", soit au sein des bureaux de l'UDA. L’acompte doit impérativement être versé au moment
de l'envoi ou du dépôt du bulletin d'inscription.
En cas d'annulation du voyage pour cause de force majeure (émeutes, faits de guerre, coup d'état, catastrophes naturelles,...) et/ou d'annulation par
l'agence organisatrice du voyage, les sommes payées seront remboursées au prorata des montants remboursés par l'agence et ce, dès la réception par le
service comptable de l'UDA des sommes susmentionnées.
Assurance :
Une assurance voyage "Top Assistance" spéciale pour groupes vous est proposée auprès de la Compagnie Mondial Assistance qui couvre les risques
suivants :
- Annulation voyage : 100 % des frais
- Rapatriement et frais médicaux : illimité
- Bagages : 1.250 €
- Accident de voyage, en cas de décès : 12.500 €
En aucun cas, le montant des assurances n'est remboursé.
En participant aux activités, je suis (nous sommes) informé(s) que certaines photos prises lors de celles-ci peuvent être diffusées sur le site de l'UDA.
En cas de désaccord, je le signalerai (nous le signalerons) au photographe.
“Lu et approuvé” (mention manuscrite) gggggggggggggggggggggggg
Date et signature Madame ggggggggggggggggggg
!
Date et signature Monsieur ggggggggggggggggggg
UDA asbl • sentier du Goria 8-10 • B-1348 Louvain-la-Neuve • BIC GEBABEBB / IBAN 90 2710 6126 5232 • Agence partenaire : Tellus Licence A1980