ASSOCIATION D`ASSURÉS DEPUIS GARANTIES SENIOR 2015

CR
GARANTIES SENIOR 2015
C O N T R AT
RESPONSABLE
Ces niveaux de garanties sont responsables : vos garanties et niveaux de remboursements seront automatiquement adaptés
en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «contrats responsables».
Aucun questionnaire médical
PRIMO
ECO
ECO +
BUDGET
MEDIUM
CONFORT
PRESTIGE
HOSPITALISATION
Frais de séjour
Forfait journalier hospitalier
100%
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
100%
100%
100%
Frais réels
-
100%
Frais réels
100%
Frais réels
40 € / jour
100%
Frais réels
100%
Frais réels
40 € / jour
155%
Frais réels
135%
Frais réels
50 € / jour
170%
Frais réels
150%
Frais réels
60 € / jour
220%
Frais réels
200%
Frais réels
70 € / jour
300%
Frais réels
225%
Frais réels
90 € / jour
100%
100%
100%
100%
-
20 € / jour
100%
100%
100%
100%
40 € / jour
20 € / jour
100%
100%
100%
100%
40 € / jour
20 € / jour
155%
125%
135%
135%
50 € / jour
20 € / jour
170%
150%
150%
150%
60 € / jour
20 € / jour
220%
150%
200%
200%
70 € / jour
20 € / jour
300%
200%
225%
300%
90 € / jour
100%
100%
Frais réels
100%
-
20 € / jour
100%
100%
Frais réels
100%
-
20 € / jour
100%
100%
Frais réels
100%
-
20 € / jour
135%
125%
Frais réels
135%
35 € / jour
20 € / jour
150%
150%
Frais réels
150%
35 € / jour
20 € / jour
200%
150%
Frais réels
200%
35 € / jour
20 € / jour
200%
200%
Frais réels
300%
35 € / jour
Honoraires, chirurgie, anesthésie
HOSPITALISATION
Médecin ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins (1)
Frais de séjour
Médecin n'ayant pas adhéré aux contrats d'accès aux soins
Forfait journalier hospitalier
Chambre particulière (2)
Honoraires, chirurgie, anesthésie
Lit accompagnant : Adulte 15 jours max/an
Médecin ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins (1)
Transport ambulance
Médecin n'ayant pas adhéré aux contrats d'accès aux soins
Hospitalisation à domicile
Chambre particulière (2)
SECTEUR NON-CONVENTIONNE
Lit accompagnant : Adulte 15 jours max/an
Frais de séjour et intervention chirurgicale et médicale
Transport ambulance
Forfait journalier hospitalier
Hospitalisation à domicile
Chambre particulière (2)
SECTEUR NON-CONVENTIONNE
MEDECINE COURANTE
Frais de séjour et intervention chirurgicale et médicale
Consultations généralistes, spécialistes, visites
Forfait journalier hospitalier
Médecin ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins (1)
Chambre particulière (2)
Médecin n'ayant pas adhéré aux contrats d'accès aux soins
MEDECINE COURANTE
100%
100%
100%
135%
150%
200%
200%
Frais réels
100%
100%
Frais réels
100%
100%
Frais réels
100%
100%
Frais réels
145%
35 € / jour
125%
Frais réels
170%
35 € / jour
150%
Frais réels
195%
35 € / jour
175%
Frais réels
220%
35 € / jour
200%
Auxiliaires médicaux, laboratoire, petits appareillages
Consultations généralistes, spécialistes, visites
Petite chirurgie, actes techniques médicaux, radiologie (1)
Médecin ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins (1)
Médecin ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins
Médecin n'ayant pas adhéré aux contrats d'accès aux soins
Médecin n'ayant pas adhéré aux contrats d'accès aux soins
Auxiliaires médicaux, laboratoire, petits appareillages
Ostéodensitométrie (non pris en charge)
Petite chirurgie, actes techniques médicaux, radiologie
MEDECINE COMPLEMENTAIRE (4 consultations / an) : (1)
Médecin ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins
Ostéopathe - Chiropracteur - Pédicure - Podologue - Diététicien
Médecin n'ayant pas adhéré aux contrats d'accès aux soins
Homéopathe - Acupuncteur - Sophrologue – Sexologue - Ethiopathe
Ostéodensitométrie (non pris en charge)
100%
100%
100%
125%
150%
150%
200%
100%
100%
100%
100%
100%
-
100%
100%
100%
100%
100%
30 €
100%
100%
100%
100%
100%
30 €
145%
145%
125%
125%
125%
35 €
170%
170%
150%
150%
150%
40 €
195%
170%
175%
150%
150%
40 €
220%
220%
200%
200%
200%
45 €
100%
100%
100%
100%
-
100%
-
100%
-
145%
100 €
125%
(25 €/visites)
35 €
170%
100 €
150%
(25 €/visites)
40 €
170%
100 €
150%
(25 €/visites)
40 €
220%
100 €
200%
(25 €/visites)
45 €
100%
100 €
100%
(25 €/visites)
50 € / an
100%
100 €
100%
(25 €/visites)
100 € / an
100%
100 €
100%
(25 €/visites)
100 € / an
-
30 €
30 €
MEDECINE COMPLEMENTAIRE (4 consultations / an) :
Médicaments remboursés à 65 %
Ostéopathe - Chiropracteur - Pédicure - Podologue - Diététicien
Médicaments -remboursés
% et 15 % – Sexologue - Ethiopathe
Homéopathe
Acupuncteurà -30
Sophrologue
Vaccin non remboursé / homéopathie sur prescription médicale
100%
--
100%
100%
100%
100%
-
20 € / an
20 € / an
100%
100 €
100%
(25 €/visites)
50 € / an
Médicaments remboursés à 65 %
Acte / Soin
Médicaments remboursés à 30 % et 15 %
Inlay-core, onlay-core, prothèse et orthodontie remboursés
Vaccin non remboursé / homéopathie sur prescription médicale
- Bonus 2 ème année +25%
100%
100%
100%
-
100%
100%
100%
100%
20 € / an
-
100%
100%
100%
100%
20 € / an
-
100%
125%
100%
125%
50 € / an
150%
100%
150%
100%
150%
50 € / an
175%
100%
225%
100%
225%
100 € / an
250%
100%
300%
100%
300%*
100 € / an
325%
- Bonus 3 ème année +50%
Acte / Soin
Forfait supl. :Prothèses, implantologie et parodontie non remboursées
Inlay-core, onlay-core, prothèse et orthodontie remboursés
Plafond deème
remboursement :
1 ère année
- Bonus 2
année +25%
2 ème année
ème
année +50%
- Bonus 3
années suivantes
Forfait supl. :Prothèses, implantologie et parodontie non remboursées
100%
100%
100%
100%
100%
65 €
100%
175%
125%
115 €
125%
200%
150%
130 €
150%
-
sans plafond
-
sans plafond
-
150%
sans plafond
175%
175%
sans plafond
200%
-
-
65 €
115 €
130 €
275%
225%
200 €
225%
750 €
250%
1 200 €
275%
2 000 €
200 €
350%
300%
250 €
300%*
1 000 €
325%
1 500 €
350%
2 500 €
250 €
PHARMACIE
PHARMACIE
DENTAIRE
DENTAIRE
OPTIQUE(3)
Plafond de remboursement :
Lentilles remboursées ou non, Chirurgie réfractive
1 ère année
2 ème année
Verres et montures remboursés (acceptés par la SS) :
années suivantes
de «correction simple» a)
OPTIQUE(3)
100%
100%
750 €
100%
100 €
200 €
255 €
310 €
sans plafond
sans plafond
sans plafond
sans plafond
1 200 €
(Un équipement par bénéficiaire tous les 2 ans entre chaque consommation sauf évolution de la correction) :
2 000 €
100%
100 €
200 €
255 €
310 €
1 000 €
390 €
1 500 €
100%
125 €
200 €
255 €
310 €
100%
100 €
200 €
255 €
310 €
100%
200 €
240 €
290 €
350 €
(Un équipement par bénéficiaire tous les 2 ans entre chaque consommation sauf évolution de la correction) :
390 €
390 €
455 €
2 500 €
390 €
l'un de «correction simple», l'autre de «correction complexe ou très complexe» b)
Lentilles remboursées ou non, Chirurgie réfractive
de «correction complexe ou très complexe» c)
Verres et montures remboursés (acceptés par la SS) :
100%
100%
100%
de «correction simple» a)
Prothèse orthopédique
l'un de «correction simple», l'autre de «correction complexe ou très complexe» b)
Prothèse auditive (Remboursement maximum annuel avec un minimum de 100%)
de «correction complexe ou très complexe» c)
Prothèse capillaire (forfait annuel)
100%
100%
100%
100%
100%
-
100%
100%
100%
100%
100%
-
100 €
100%
125 €
100%
200 €
-
200 €
125%
200 €
125% + 100 €
240 €
50 €
255 €
150%
255 €
150% + 100 €
290 €
50 €
310 €
150%
310 €
150% + 200 €
350 €
100 €
390 €
200%
390 €
200% + 260 €
455 €
100 €
Cure thermale (soins + forfait annuel pour hébergement, transport)
Prothèse orthopédique
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% + 135 €
125%
100% + 135 €
150%
150% + 185 €
150%
200% + 275 €
200%
PRESTATIONS DIVERSES
PRESTATIONS DIVERSES
DES SERVICES UNIQUES
100%
100%
100%
125% + 100 €
150% + 100 €
150% + 200 €
200% + 260 €
Prothèse auditive (Remboursement maximum annuel avec un minimum de 100%)
(1) Le médecin
s'engage
pratiquer
des dépassements
cadre de son adhésion
au contrat d'accès
aux soins
Assurance
annulation
de à
voyage
& perte
de bagages d'honoraires modérés dans leInclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Prothèse
capillaire
€
50 €de cure ou post-cure
100 €
100 €
(2) Chambre
seule (forfait
limitée annuel)
à 90 jours par an pour les établissements de soins de suite et- de réadaptation et exclue
pour les établissements
et unités 50
psychiatriques,
de soins
Rapatriement médical à partir de 25 km
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Cure
thermale (soinsd'un
+ forfait
annuel pour
hébergement,
transport)par période de deux100%
100%
100% + 135 pour
€
100% + de
135150
€ € (sauf
150%
185mineurs
€
200%
+ 275
(3) Remboursement
équipement
optique
(verres et monture)
ans entre chaque consommation
dont un100%
plafond de remboursement
la monture
pour+les
ou
en cas
de €
Voyage,
frais
de
séjour
d'un
membre
de
la
famille
(en
cas
d'hospitalisation)
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
changement de correction pour les majeurs)
Limitations
: L'hospitalisation
suite à maladie
est plafonnée
à l'option Médium
3 premiers
(1)
Le médecin
s'engage à pratiquer
des dépassements
d'honoraires
modérésles
dans
le cadremois.
de son adhésion au contrat d'accès aux soins
* Délai
d'attente
en limitée
Prestige
lesjours
prothèses
sont plafonnéesde
à soins
225 %de
pendant
premiers mois
sauf abrogation.
(2)
Chambre
seule
à :90
par andentaires
pour les établissements
suite etles
de12
réadaptation
et exclue
pour les établissements et unités psychiatriques, de soins de cure ou post-cure
Prestations
:
exprimées
en
pourcentage
des
tarifs
de
convention
et/ou
base
de
remboursement
secteur
non conventionné)
déduction
de remboursement
Régimedeobligatoire,
limite
des frais
réels.
(3) Remboursement d'un équipement optique (verres et monture) par période de deux ans entre(en
chaque
consommation
dont unsous
plafond
de remboursement
pour ladu
monture
150 € (saufdans
pourlales
mineurs
ou en
cas de
a) Correctionde
simple
(définition
responsable) : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
changement
correction
pourcontrat
les majeurs)
b) Correction
complexe (définition
responsable)
: verres
simple
foyer dont
sphère est
hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;
Limitations
: L'hospitalisation
suite contrat
à maladie
est plafonnée
à l'option
Médium
les 3lapremiers
mois.
Correction
trèsencomplexe
contrat
responsable)
: verres multifocaux
ou progressifs
sphéro-cylindriques
dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques
*c)Délai
d'attente
Prestige (définition
: les prothèses
dentaires
sont plafonnées
à 225 % pendant
les 12 premiers
mois sauf abrogation.
dont la sphère
est hors zone
de - 4,00 à des
+ 4,00
dioptries.
Prestations
: exprimées
en pourcentage
tarifs
de convention et/ou base de remboursement (en secteur non conventionné) sous déduction de remboursement du Régime obligatoire, dans la limite des frais réels.
a) Correction simple (définition contrat responsable) : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
b) Correction complexe (définition contrat responsable) : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;
c) Correction très complexe (définition contrat responsable) : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques
dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.
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