Formulaire d`information sur l`employé

Formulaire de Candidature pour l'Admission à la MDJ
Formulaire d'entrée / Application Form
Date :
1ère demande / 1st application
Réactualisation / Updating
La Maison Des Journalistes
35 Rue Cauchy 75015 PARIS
Téléphone : 01 40 60 04 02
Télécopieur : 01 40 60 66 92
www.maisondesjournalistes.org
IDENTITÉ / IDENTITY
Nom / Last name :
PALATA KUPASULA
Prénom / First name :
Patrick
M
Sexe / Sex :
F
Date de naissance / Date of birth : 08/08/1984
Nationalité / Nationality :
Congolais de RDC
Situation familiale / Marital status :
Adresse / Address :
Lieu / Place : Kinshasa
Célibataire / Single
7 RUE DES USINES - CADA FTDA
Code postal / Zip code : 60100
Ville / City :
Marié / Married
Autre / Other
Adresse mail / E-mail :
Téléphone / Phone :
CREIL
Divorcé / Divorced
06.98.40.28.67
Langues parlées / Languages spoken : Français - Lingala - Kikongo
Niveau en Français / Level in French :
intermédiaire Niveau en Anglais / Level in English : débutant
SITUATION PROFESSIONNELLE / PROFESSIONAL STATUS
Diplômes / Degrees :
Formation photographe
Contacts confrères / Contact colleagues :
Profession / Occupation : Photographe reporter
Carte de presse / Press card :
Média / Media:
Oui / Yes
Presse écrite
Description du media / About the media :
L'Explorateur (responsable, Samwele MIMBU : 00243 81 50 19 835)
Non / No
Dernières publications / Lastest publications :
Couverture de l'élection présidentielle de RDC en novembre 2011
Motifs de la demande d'asile (détaillez) / Reasons for refugee claim (give details) :
By SatMo
Le 26/11/2011, alors que je couvrais l'arrivée d'Etienne TSHISEKEDI à l'aéroport de Ndjili, à Kinshasa, j'ai été arrêté par les autorités congolaises, dé
tenu et victime de mauvais traitements, avant d'être libéré à la condition que je ne relate pas officiellement l'événement du 26/11/2011.
Malheureusement, le journal l'Explorateur a publié un article traitant de ces événements. Craignant pour ma sécurité, j'ai dû me cacher chez un
membre de ma famille. Un avis de recherche a été lancé contre moi et j'ai alors pris la décision de quitter le pays afin de ne pas être arrêté, comme
ce fut le sort de mon collègue Dieu Merci KISONGA, qui est aujourd'hui réfugié en Belgique.
L'OFPRA a cependant rejeté ma demande d'asile en date du 11/04/2014. J'ai déposé une demande d'aide juridictionnelle auprès de la CNDA, afin
que me soit désigné un avocat. L'équipe du CADA où je suis hébergé m'assistera dans la rédaction de mon recours.
Formulaire de Candidature pour l'Admission à la MDJ
Formulaire d'entrée / Application Form
SITUATION SOCIALE / SOCIAL SITUATION
Date d'arrivée en France / Date of arrival in France : 12/12/2012
Type de visa / Type of visa :
Visa C
Sans / Without
Autre / Other
Visa D
Date de validité du visa / Date of validity of visa :
Demande d'asile effectuée / Asylum application :
Oui / Yes
Non / No
Date du dépôt de la demande d'asile / Date of deposit of the asylum application : 14/02/2013
N° Dossier OFPRA / No. OPFRA File : 2013-02-02602
Date convocation OFPRA / Date convocation OFPRA : 18/11/2013
Décision de l'OFPRA / OFPRA decision :
Favorable / Positive
Défavorable / Negative
En attente / Pending
Décision de la CNDA / CNDA decision :
Favorable / Positive
Défavorable / Negative
En attente / Pending
Document d'identité / ID document :
Titre de séjour / Residence permit
APS / APS
Date de validité / Date of validity :
Récépissé / "Récépissé"
Sans / Without
Autre / Other
04/08/2014
RSA
Ressources financières / Financial resources :
ATA
Couverture médicale / Medical Insurance :
Oui / Yes
Autre / Other
Sans / Without
Non / No
Hébergement actuel / Current housing : CADA France terre d'asile de Creil
Contacts travailleurs sociaux / Social workers contacts :
Nom / Last name :
STAATH
Prénom / First name :
Delphine
Oui / Yes
Non / No
By SatMo
Organisation / Organization : France terre d'asile
Adresse mail / E-mail :
procedurecreil(at)france-terre-asile.org
Téléphone / Phone :
03.44.60.60.15
Les informations recueillies sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles sont traitées de manière confidentielle et conformément à la loi Informatique et Libertés en
date du 6 janvier 1978.