Jeux t`enlève ta douleur

IFPS du Centre Hospitalier Régionale Universitaire de Besançon
Vanessa ALAIN, Marie BORGES, Anne GUIBELIN, Justine VUILLEUMIER
JEUX T’ENLEVE TA DOULEUR
Promotion 2010 - 2013
INTRODUCTION
Pages 1 à 3
I)
LA SITUATION D’APPEL
Pp 1 - 2
II)
LE QUESTIONNEMENT ET SA PROGRESSION
Pp 2 - 3
III)
LA QUESTION DE DEPART
P. 3
PARTIE 1 : CADRE CONCEPTUEL
I)
II)
L’ENFANT DE 0 A 5 ANS
Pages 4 à 9
Pp. 4 - 5
a) Définition
P. 4
b) Développement psychomoteur de l’enfant de 0 à 5 ans
P. 4
c) Mécanisme de défense
P. 5
LA DOULEUR
Pp. 5 - 7
a) Définition et cadre législatif
Pp. 5 - 6
b) Les différentes douleurs
P. 6
c) L'évaluation de la douleur
Pp 6 - 7
d) La perception de la douleur
P. 7
e) Le développement de la douleur chez l’enfant de 0 à 5 ans P. 7
III)
LE JEU
Pp. 8 - 9
a) Définition
P. 8
b) Le jeu dans les soins
Pp. 8 - 9
PARTIE 2 : ANALYSE
I)
Pages 10 à 15
MOYENS HUMAINS
Pp. 10 - 11
II) METHODES UTILISEES
Pp. 11 - 13
III) CONTEXTE ENVIRONNEMENTAL
Pp. 14 - 15
PROBLEMATIQUE
Page 16
CONCLUSION
Page 17
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
ABSTRACT
1
Dans le cadre de notre travail d'initiation à la recherche de fin d'étude et de la
validation des unités d'enseignement 3.4 et 5.6, nous avons choisi le thème de la prise en
charge de la douleur puisque c’est un sujet et une préoccupation qui nous touche au
quotidien en tant que personnel soignant et qu’il est important de maîtriser au maximum pour
améliorer notre pratique. De plus, nous avons toutes plus ou moins comme projet
professionnel, de travailler auprès des enfants, nous nous sommes donc dirigées
naturellement vers cette population pour notre sujet afin d’être en capacité de gérer la
douleur ressentie par les tous petits.
I)
LA SITUATION D’APPEL
Un jeudi après-midi, dans un service d’urgences, j'accueille, accompagnée d'une
Infirmière Puéricultrice Diplômée d’Etat, un petit garçon de 5 ans et sa maman pour une
gastro-entérite aiguë qui dure depuis 3 jours. La maman, travaillant, a pris son après-midi
afin de l'accompagner. L'enfant est très déshydraté : cernes très marquées, hypotonique,
pâleur. Nous les avons pris en charge dès leur arrivée et installés dans un box. Le médecin
se déplace immédiatement pour l'examiner. Un bilan sanguin avec pose de cathéter et la
mise en place d'une perfusion de sérum physiologique sont aussitôt prescrits. Dans ce caslà, il est impossible d'utiliser les patchs d'Emla afin de diminuer la douleur car ceux-ci mettent
trop de temps à agir (environ 60 minutes). L'IPDE fait donc appel à l'Auxiliaire Puéricultrice
afin de distraire l'enfant.
L'enfant se trouve dans un environnement inconnu avec des personnes inconnues. Il
est angoissé, a une attitude de repli et est accroché à sa maman. J'ai eu beaucoup de mal à
le séparer de cette dernière pour l'installer sur le brancard. Cependant sa maman reste
présente. Ensuite, l'IPDE repère une veine sur la main de l'enfant et me demande de
maintenir son bras. L'IPDE lui explique les soins et l'AP met en place la distraction grâce à
des jouets (un livre musical) et des chants. La douleur est évaluée par le biais d'outils
adaptés à l'enfant (Doloplus).
Pendant que l'IPDE prépare son matériel, l'enfant la regarde avec inquiétude. Elle se
met à chanter avec l'AP pour l'apaiser et détourner son attention du matériel. Le regard de
l'enfant s'est ensuite fixé sur l'AP. Celle-ci a pu mettre en place la distraction grâce aux
chants et au livre musical. Elle a une attitude très douce et ne regarde absolument pas le
soin. Au même moment, la maman tente d'apaiser son fils grâce à des caresses et des
chants. Son attention est fixée sur l'enfant et non sur le soin, elle semble très calme et ne
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montre pas de signes d'inquiétude.
L'enfant est concentré sur la distraction, l'IPDE peut se concentrer exclusivement sur
son soin. Elle me demande alors de maintenir fermement le bras de l’enfant.
Pendant le soin, l'enfant est concentré sur l'AP et sa maman. Il participe même à la
distraction en activant les sons du livre musical. Il est détaché du soin : il semble ne pas
avoir identifié la source de la douleur. En effet, il bougea la main au moment de l'introduction
du cathéter mais ne tourna pas la tête en direction de cette main. La distraction a permis que
le soin se fasse dans de bonnes conditions.
II)
-
LE QUESTIONNEMENT ET SA PROGRESSION
En quoi la distraction peut-elle mettre en place un processus de soulagement de la
douleur aiguë chez l’enfant âgé de 0 à 5 ans ?
-
Pourquoi le jeu est-il considéré comme un outil favorisant la prise en charge de la
douleur, occasionnée par les soins invasifs pratiqués en urgences (tel que la pose d'un
cathéter), chez l'enfant de 0 à 5 ans ?
-
En quoi la distraction permet-elle de diminuer la douleur et la peur du soin chez l'enfant ?
-
En quoi l'angoisse a un impact sur l'intensité de la douleur ?
-
Pourquoi le travail en équipe a été un facteur favorisant dans la réalisation du soin ?
-
Pourquoi l'organisation dans les soins a été un facteur favorisant dans la réalisation de
celui-ci ?
-
Quelles sont les limites d'une contention chez un enfant ?
-
En quoi la présence de la maman est pertinente dans le soulagement de la douleur ?
-
Quelle influence peut avoir la tenue professionnelle sur l'angoisse de l'enfant ?
-
Quels outils d'évaluation de la douleur peut-on proposer chez l'enfant ?
-
Quelles sont les autres techniques de prise en charge de la douleur aiguë chez l'enfant ?
-
Quelles sont nos représentations de la contention ?
-
Comment le contexte de la prise en charge peut-il influencer sur l'angoisse du soin chez
l'enfant ?
-
En quoi le nombre de personnes présentes auprès de l'enfant peut-il influencer sur
l'angoisse ?
Suite à ces différentes réflexions et questionnements, nous avons fait des recherches
bibliographiques, lu des articles et des livres concernant les jeunes enfants, la distraction et
3
le jeu. Nous avons trouvé de nombreux travaux sur le sujet que nous avons choisi de traiter.
Nous nous sommes très vite entendues sur l’axe de notre réflexion et nous avons
commencé à réfléchir à notre question de départ. Finalement, riches de toute cette
bibliographie qui est venue enrichir notre réflexion, nous sommes arrivées à notre question
de départ qui respecte notre axe initial, à savoir : l’enfant de 0 à 5 ans, la douleur et le jeu.
III)
LA QUESTION DE DEPART
Grâce aux différents questionnements et aux recherches effectuées nous avons donc
pu construire une question de départ qui englobe toutes nos interrogations :
En quoi le jeu facilite t’il, pour l’infirmier(ère), la prise en charge de la douleur
occasionnée par les soins techniques invasifs (exemple : pose de cathéter) chez
l’enfant de 0 à 5 ans ?
4
I)
L’ENFANT DE 0 A 5 ANS
a) Définition
L’enfant est défini comme un être en voie de maturation physique et psychologique.
L’enfant est une totalité biologique psychologique et sociale complexe qui va nécessiter une
approche multidisciplinaire.
b) Développement psychomoteur de l’enfant de 0 à 5 ans
Différents stades de développement (= ensemble des phénomènes d’évolution qui se
produisent du début à la fin de la vie) ont été étudiés au cours des premières années de vie
de l’être humain que ce soit au niveau physique, psychologique et comportemental.
Notamment Freud a fait de nombreux travaux sur le développement psychomoteur de
l’enfant.
Mais la survenue de l’acquisition de ces différents stades peut différer selon les
individus. Les processus d’acquisition se chevauchent. On parle de développement effectif
car c’est à partir de ce moment que l’enfant pourra réagir à des stimuli. Le plus gros du
développement se situe entre 0 et 3 ans. En effet, les manques affectifs durant cette période
peuvent créer des carences à l’âge adulte. Il existe différentes théories notamment la théorie
constructive. Celle-ci considère le développement comme une construction comprenant
différentes étapes indispensables qui se suivent. Chacune d’elle étant nécessaire à
l’instauration de la suivante.
Nous allons nous focaliser sur le développement sensori-moteur de l’enfant de 0 à 5
ans. Ce dernier est une étape importante puisque c’est durant cette période que l’enfant se
sensibilise à la stimulation du monde extérieur et prend conscience de son existence et de
celle des autres. J.LACAN décrit cette étape comme le « stade du miroir ». En effet, l’enfant
reconnaît son image par l’intermédiaire du miroir. Il donne à son corps une limite, une
indépendance dont il n’avait pas jusqu’alors conscience. Et selon H.WALLON, il s’agit de la
construction du schéma corporel c’est-à-dire l’image de ce que l’enfant perçoit de son corps
et de la place qui l’occupe dans son espace. (En annexe n°1 : tableau récapitulatif sur les
différents stades de développement de l’enfant de 0 à 5 ans).
5
c) Mécanisme de défense
Les mécanismes de défense permettent de diminuer ou de supprimer l’angoisse
susceptible de mettre en danger l’équilibre de l’individu. Ils opèrent souvent de façon
inconsciente et englobent tous les moyens utilisés par la personne pour maîtriser, contrôler,
canaliser les angoisses extérieures et intérieures. Il existe plusieurs mécanismes de
défense. Les plus connus sont : le refoulement, la régression, l’identification. Nous allons
essentiellement nous intéresser à la sublimation qui est un mécanisme de défense dont les
soignants se servent. A travers le jeu, ils ont un accès à la créativité de l’enfant. Ainsi,
l’enfant rationalise le soin prévu et diminue l’aspect émotionnel de la douleur. Les soignants
utilisent donc la sublimation (à travers le jeu) pour avoir accès à l’enfant, ce dernier accepte
plus facilement le soin, en participant au jeu, il participe également au soin.
II)
LA DOULEUR
a) Définition et cadre législatif
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ainsi que l’Association
Internationale d’Étude de la Douleur (IASP), la douleur est définie comme « une expérience
subjective sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire
présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage ».
Pour l’enfant, l’expérience de la douleur nécessite un développement cognitif suffisant
pour qu’il puisse identifier et exprimer celle-ci. Cependant, dès la naissance, l’enfant est
capable de percevoir la douleur.
Les infirmiers sont très impliqués dans la réalisation des soins et dans la mise en
œuvre des moyens de prévention et de traitements des douleurs provoquées. Les moyens
de prévention de la douleur liée aux soins relèvent de leur rôle propre (art R4311-5 Code de
la Santé Publique) et de leur rôle sur prescription médicale (art R4311-7 et art R4311-8 Code
de a Santé Publique). La loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades, pose le principe
selon lequel « toute personne a le droit de recevoir les soins visant à soulager sa douleur,
celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».
Plusieurs plans de lutte contre la douleur ont été instaurés depuis 1998. Actuellement, nous
sommes dans le quatrième volet des plans contre la douleur depuis 2012. Ils plaident pour
une prise en charge multidisciplinaire de la douleur afin d’améliorer la prise en charge et le
confort des patients. L’HAS a défini des critères de prise en charge de la douleur et les
6
établissements de santé doivent s’y conformer. Tous les secteurs de soins sont concernés
par la prise en charge de la douleur liée aux soins. La disponibilité de ces moyens de
prévention et de traitement de la douleur diffère selon ces différents secteurs.
b) Les différentes douleurs
Il existe deux douleurs à évolution différente, la douleur chronique et la douleur aiguë.
La douleur chronique se définit par une douleur persistante et rebelle aux antalgiques, et qui
évolue depuis au moins 3 mois : elle est souvent associée à une pathologie chronique. C'est
une douleur physique et psychique. En comparaison, la douleur aiguë est une sensation
brutale et de courte durée. Cette douleur a une cause précise, connue ou non. Elle peut être
par exemple, provoquée par les soins techniques, les examens médicaux, le matériel utilisé
ou les manipulations en milieu hospitalier. Dès que la cause de la douleur est supprimée, la
douleur disparaît également. Elle est généralement physique et nociceptive. Elle peut
cependant s'accompagner de phénomènes émotionnels tels que l'appréhension, la peur,
l'anxiété ou encore l'angoisse.
Lors d'un soin en pédiatrie, un enfant peut être confronté à la douleur induite par le
soin, lors d'une ponction veineuse ou de la pose d'un cathéter par exemple. Sa douleur est,
dans ce cas, par excès de nociception puisqu'il ressent la piqûre et elle peut être
psychologique par la peur de la douleur, la peur de l'infirmière.
c) L'évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur repose sur différentes étapes essentielles : l'interrogatoire
du patient (et de sa famille), l'examen clinique et neurologique, les données des explorations
fonctionnelles et l'appréciation du comportement et de l’autonomie.
Pour nous aider à évaluer cette douleur, il existe différentes échelles à adapter en
fonction des capacités du patient et de son âge. Tout d'abord il y a l'auto-évaluation : pour les
enfants de moins de 5 ans, on utilisera principalement l'échelle des visages (une série de
plusieurs visages représentant divers degrés de plaisir ou de mécontentement, l’enfant
choisit le visage qui représente son niveau de douleur.), l'échelle verbale simple ou encore
l'utilisation du dessin (proposition de faire figurer sur un bonhomme schématiquement
dessiné ses zones douloureuses grâce à différentes couleurs qui représentent des douleurs
légères, moyennes, importantes et extrêmement importantes.). Puis il y a l'hétéro-évaluation
avec l'échelle Evendol ou encore l'échelle DAN (douleur aiguë du nouveau-né) qui consiste à
7
observer l'attitude et les réactions de l'enfant (faciès, mouvements, expression vocale). (En
annexe n°2 : Echelle d’évaluation de la douleur chez l’enfant).
d) La perception de la douleur
La douleur liée aux soins est influencée par différents facteurs : les facteurs liés aux
soins (sa nature, la zone du corps, la durée et la répétition de l'acte) ; les facteurs liés au
patient ( l'âge, le degré de fatigue, l'état psychologique, la compréhension de la nécessité du
soin, la confiance en les thérapeutiques, les antécédents de douleur du patient, la
représentation de l'acte) ; les facteurs liés à l'environnement du patient (le cadre dans lequel
le soin est réalisé, le lien entre le soignant et le soigné) et les facteurs liés aux soignants
(connaissance de l'acte, dextérité, calme, maîtrise des moyens de prévention de la douleur).
La perception de la douleur est en lien direct avec ces différents facteurs. C'est
pourquoi il est important de les prendre en compte afin que l'enfant n'ait pas un souvenir
traumatisant de son premier soin et que les suivants se déroulent dans de bonnes
conditions.
Le cadre et la présence des parents sont primordiaux lors d'un soin car cela rassure
l'enfant et le place dans un climat de confiance.
e) Le développement de la douleur chez l’enfant de 0 à 5 ans
Plus l’enfant est jeune et la communication verbale limitée, plus l’expression est
comportementale. De 0 à 1 an : l'enfant possède les récepteurs et le système de
transmission nécessaire pour ressentir la douleur mais il n'est pas en capacité de l'analyser
du fait de fonctions cognitives insuffisantes. Il s'exprimera par des cris violents et une
agitation pour se plaindre. De 1 à 3 ans : l'enfant acquière la capacité de cibler sa douleur et
de la désigner. De 3 à 6 ans : l'enfant est capable de se plaindre et de décrire sa douleur
avec de l'aide pour la préciser. Il ne comprend pas l'origine de celle-ci, la considère comme
une punition et prend l'adulte comme responsable (voir annexe n°1 : tableau récapitulatif sur
les différents stades de développement de l’enfant de 0 à 5 ans). A ce stade, l'enfant prend
conscience de son corps et commence à avoir des peurs face aux soins.
8
III)
LE JEU
a) Définition
Le jeu se définit comme une activité physique ou mentale qui est soumise à des
règles et qui a pour but de se divertir et de se faire plaisir.
Le jeu a une grande place dans le développement de l'enfant, il participe à la
structuration de sa personnalité. Pour l'enfant, ce divertissement constitue d'une part un outil
d'apprentissage et d'autre part un moyen d'appréhender la réalité et de faire face aux
situations difficiles. Le jeu participe au développement de ses compétences et de ses
capacités, aussi bien physiques, psychologiques, affectives ou sociales.
A l'hôpital, pour les enfants, il n'y a pas de « petits » ou de « grands » soins, chaque
situation, chaque soin peut être source d'anxiété et de stress, le jeu trouve donc sa place lors
de ses soins et apaise l'enfant.
b) Le jeu dans les soins
Le jeu est essentiel pour l’enfant, il est donc important de lui accorder une place dans
les soins afin de respecter la structuration et l'apprentissage de l'enfant. Nous savons qu'il
est nécessaire d'informer l'enfant et sa famille du déroulement de chaque soin et le jeu peut
être un vecteur de cette information pour faciliter la compréhension et la réalisation du soin.
Le jeu peut prendre différentes formes :
•
« Le jeu distraction » : l’enfant
s’amuse, se détend, et vit mieux les soins, les
examens, la séparation d'avec ses parents ou l’attente grâce au doudou, aux jeux
visuels, sensoriels, ou auditifs (les bulles, les jouets avec petites lumières
clignotantes, les livres musicaux, les jeux d'odorat, les jeux imitant les bruits
d’animaux...)
•
« Le support visuel d’information » : représentation du soin (pose de cathéter, prise
de sang...) sur un objet connu et préféré de l'enfant (la poupée, la peluche ou le
doudou). L’enfant peut voir et toucher le matériel et ainsi être acteur de son soin et ne
pas seulement écouter ce qu’on lui explique. La participation de l'enfant permet de le
centrer sur autre chose que la douleur ressentie, de diminuer son angoisse et son
sentiment d'agression face aux soins.
•
« Le dispositif de jeu » : méthode de mise en situation de l’enfant en établissant pour
lui un cadre de jeu. L’information reçue par l’enfant sera alors mieux appréhender par
9
ce dernier. Il accueillera mieux les détails sur sa maladie, son opération ou son
traitement et pourra ainsi maitriser la situation. Cette méthode consiste aussi à
regarder l’enfant jouer. Grace à cette observation, le soignant évalue la
compréhension de l’enfant face à la situation.
Il existe différentes méthodes de distraction afin d'atténuer l'impact des émotions sur
la réalisation d'un soin. Celles-ci peuvent être de différents types : kinesthésiques (agissent
sur le corps), comportementales (agissent sur les actions de l'enfant) ou cognitives (agissent
sur l'imaginaire et le rêve). Les méthodes comportementales sont plus efficaces pour
atténuer le stress de l'enfant car ce dernier est actif.
Il est important de bien choisir la technique de distraction. Pour cela, il faut repérer le
degré de stress de l'enfant grâce à l'observation de son comportement, tenir compte du type
de soin, de l'environnement et des circonstances dans lesquels celui-ci va être réalisé.
La distraction est souvent utilisée car celle-ci est sécurisante et fait appel à des actes
réalisés quotidiennement par l'enfant. Par exemple, pour les enfants de 2 à 5 ans l'utilisation
des jeux de rôle ou de la magie est efficace. Elle est choisie en fonction de l’âge de l’enfant,
de son développement psychomoteur et aussi de ses goûts. (En annexe n°3 : Le jeu adapté
au développement de l’enfant).
La respiration est une méthode qui peut être utilisée dès 3 ans. Elle permet à l'enfant
de se détendre et facilite la mise en place d'autres méthodes telles que la relaxation ou
l'hypnose.
La relaxation, quant à elle, permet la diminution du stress et la détente, ce qui atténue
la transmission des messages douloureux.
L'hypno-analgésie permet de diminuer l'intensité de la douleur grâce à une
réinterprétation du sens de celle-ci. En effet, cette méthode permet à l'enfant de mettre en
place des stratégies d'adaptation afin de maîtriser la douleur.
Le toucher-massage engendre la diminution de la transmission des messages
nociceptifs et rassure l'enfant grâce à la détente et la mise en place d'un sentiment de
sécurité.
Toutes ces méthodes de distraction ont pour but de faire vivre à l'enfant le soin
comme un jeu afin que celui-là se passe le mieux possible et qu'il ne se transforme pas en
un mauvais souvenir. Ainsi, les prochains soins ne seront pas vécus comme une agression.
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I)
MOYENS HUMAINS
Lors de nos entretiens, nous avons pu remarquer l'importance du respect du rôle de
chacun au cours du soin afin que ce dernier puisse se dérouler dans de bonnes conditions.
Tout d'abord, les deux infirmiers interrogés pensent qu'il est nécessaire d'expliquer le soin à
l'enfant avant de le réaliser. Ceci permet de rassurer l'enfant, en effet, sachant la nature du
soin qui est réalisé et comment celui-ci va se dérouler, il est déjà dans une optique de son
soin et l’accepte plus volontiers. Par contre, lors de cette explication, il ne faut pas faire peur
à l'enfant c'est pourquoi tout n'est pas forcément détaillé. Selon l'IDE 1, il est important de
préciser à l'enfant que l'on va jouer pendant le soin. Rassurer l'enfant veut dire le mettre en
confiance et diminuer son angoisse liée à l'inconnu.
De plus, l'infirmier qui fait le soin ne fait pas le jeu. Ceci évite à l'enfant d'être attiré
par le soin pratiqué par l'infirmier et donc de sortir du jeu. Le but du jeu est de détourner
l'attention de l'enfant du soin afin que celui-ci puisse se passer dans de bonnes conditions.
L'enfant joue et ne perçoit pas le soin comme une agression. L'infirmier peut alors se
concentrer sur le soin et cela augmente la chance de réussir celui-ci.
Le jeu ne fonctionne pas à chaque fois. Pour s'assurer que celui-ci fonctionne, il faut
connaître l'enfant et ce qui lui plaît. Certains enfants sont réceptifs au jeu, d'autres non. De
plus, l'âge de l'enfant rentre en ligne de compte. Selon l'IDE 1, à 2 ans, il est parfois difficile
de conserver le jeu pendant le soin car les enfants décrochent très vite. Il faut toujours avoir
prévu plusieurs choses avant de réaliser le soin.
Entre les deux infirmiers, les avis divergent concernant le nombre de soignants
nécessaires pour réaliser le soin et le jeu. D'après l'IDE 2, la présence de 2 soignants est
suffisante : l'infirmier qui réalise le soin et l'auxiliaire de puériculture qui rentre dans le jeu.
Pour lui, il ne s'occupe absolument pas du jeu, il est exclusivement dans le soin et c'est
l'auxiliaire de puériculture qui choisit la distraction qui lui semble la plus adaptée à l'enfant.
Selon l'IDE 2, il est préférable d’être plusieurs, voire nombreux autour de l’enfant. En effet,
d'après ses dires, l'enfant entre plus facilement dans le jeu lorsqu'il y a plusieurs personnes
pour jouer avec lui. De plus, ceci permet une entraide entre les soignants dans le cas où
l'enfant ne s’intéresse plus au jeu et qu'il soit nécessaire de trouver une autre idée. L'IDE 2
pense aussi que les parents peuvent être une aide car ceux-ci connaissent leur enfant et
savent quels sont ses goûts. Seulement pour qu'ils soient une aide, il faut s'assurer que
ceux-ci soient disposés à assister aux soins et à jouer avec leur enfant pendant ceux-ci.
Dans ce cas les parents ont un rôle de soutien pour l'enfant et d'assurance, l'enfant se sent
en confiance. Si les parents sont trop anxieux, ils transmettront leur angoisse à l'enfant et le
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jeu ne sera pas efficace. Dans ce cas, l'IDE préfère que les parents n'assistent pas au soin.
Quand à l'IDE 2, lui préfère l'absence des parents, car pour lui, dans son contexte de soin, ils
ne sont pas aidant et plutôt source de stress pour l'enfant.
II)
METHODES UTILISEES
Notre recherche porte sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant de 0 à 5 ans.
Toutefois, lors de nos entretiens, nous avons constaté que pour mettre en place le jeu, il faut,
avant tout, que l’enfant puisse communiquer. De ce fait, pour l’enfant de 0 à 1 an le jeu est
difficile à utiliser. D’autres techniques sont alors mises en place comme le cocooning, le
phénomène de succion (avec la tétine) ou encore le saccharose.
Nous avons remarqué qu’il y a plusieurs formes de jeux utilisés : la technique le plus
répandue est le « jeu distraction » qui fait appel au sensoriel de l’enfant ainsi qu’à son
imaginaire. En effet, le « jeu distraction » peut recourir au sens kinesthésique de l’enfant. Par
exemple, lors d’une piqure, le soignant peut utiliser le toucher-massage pour atténuer la
douleur en massant la zone de ponction avant le soin. Il revêt aussi une forme
comportementale, en faisant appel au visuel et au mouvement avec les petites voitures, les
personnages à mettre en scène ou avec les bulles. Enfin, la forme cognitive est sollicitée par
le biais de l’imaginaire avec les histoires et les jeux de rôle.
Dès l’âge de 3 ans, les soignants peuvent commencer à utiliser d’autres méthodes
comme la respiration. A cet âge, l’enfant peut être sollicité par les soignants, il comprend les
consignes. Ces derniers lui proposent d’installer le soin avec eux. En effet, pour atténuer
l’appréhension de mettre le masque du gaz MEOPA, par exemple, il est demandé à l’enfant
d’utiliser des crayons odorants pour colorier le masque lui-même. L’enfant s’approprie ainsi
le matériel et participe à son propre soin en étant acteur et réalisateur. Les méthodes
actives, où l’enfant participe, semblent plus efficaces sur la gestion de son stress.
Au cours de nos entretiens avec les professionnels de santé, nous relevons que le
jeu est systématiquement adapté au développement psychomoteur de l’enfant, à ses goûts
et à ses envies du moment. Les soignants estiment la réactivité de l’enfant vis-à-vis du jeu et
sa capacité émotionnelle à participer au jeu. Non seulement ils adaptent le jeu au
développement psychomoteur de l’enfant mais ils réajustent, aussi, le jeu à l’évolution
émotionnelle de l’enfant. Si l’enfant n’adhère pas au jeu prévu initialement, les soignants
rebondissent sur ce qui peut entraîner l’enfant ailleurs que sur le soin.
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Les soignants que nous avons rencontrés sont unanimes sur le fait que la mise en
place du jeu doit être prévue impérativement avant le soin. Il est primordial d’installer la
méthode distractive afin de permettre à l’enfant d’entrer dans le jeu avant le soin, de se
laisser aller au plaisir de jouer. Le résultat de ce « lâcher prise » est la sérénité de l’enfant.
De cette façon, l’enfant ne s’inquiète pas du soin et le vit, alors, plus sereinement.
Pour certains soignants, le jeu est une technique de soin à part entière. Il est
incontournable, particulièrement dans la prise en charge de la douleur occasionnée par les
soins chez l’enfant. Il permet une approche plus sereine du soin, moins intrusive. Le soin est
ainsi perçu par l’enfant comme un geste normal et nécessaire auquel il peut participer. Par
contre, pour d’autres soignants, aux urgences par exemple, le jeu peut être considéré
comme un accessoire, tout en restant naturel chez l’enfant. En effet, l’enfant fait son
apprentissage de la vie par le jeu, il est donc naturel pour lui, d’utiliser le jeu pour
communiquer. Entrer en communication avec l’enfant passe par l’utilisation d’un même
« langage » et ce langage est représenté par le jeu. Il est donc nécessaire de se mettre à
portée de l’enfant afin qu’il puisse accepter les soignants et par la suite le soin. Le soignant
utilise donc le jeu comme médiateur pour se connecter avec l’enfant, pour entrer en contact
avec lui. Une relation de confiance s’installe par le biais du jeu et de l’attitude empathique
(sourire, réassurance…) de l’équipe soignante. Selon l’infirmier aux urgences « Il faut être
dans le monde de l’enfant et à cet âge-là, son monde c’est le jeu. Donc faut être dans le jeu
sinon on est à côté… ». C’est ainsi que l’équipe professionnelle peut améliorer sa prise en
charge de la douleur induite par les soins.
Si le jeu a cette capacité d’entraîner l’enfant, de le déconnecter du soin, voire de le
faire participer au soin, c’est qu’il initie un processus de mécanisme de défense qui est la
sublimation. En effet, par le biais de la sublimation, l’enfant rationnalise le soin, la situation.
Elle lui permet de se détacher de l’émotionnel et faire émerger le côté technique de la
situation. Grâce à ce mécanisme de défense, il peut ainsi aborder son soin sous un point de
vue technique, il peut donc se positionner en tant qu’acteur de son soin. Par le biais de la
sublimation, les soignants entrent dans le monde de l’enfant auquel ils ont un accès facilité.
Ils « l’accrochent » et lui donne le moyen de gérer son appréhension.
Outre le fait que le jeu soit le naturel de l’enfant, il permet aussi de détourner
l’attention de ce dernier. En fixant l’intérêt de l’enfant sur le jeu, l’infirmière peut de son côté
se concentrer sur le soin, être plus rapide dans l’exécution du geste et ainsi générer le
minimum de douleur possible.
En plus de l’effet apaisant que le jeu a sur l’enfant, ce dernier diminue également la
sensation d’agression. En effet, le fait d’entrer en contact par le biais du jeu, utiliser un
langage que l’enfant connaît bien, est mieux accueilli. Le soignant entre dans le monde de
13
l’enfant et instaure une relation de confiance. Lorsque l’enfant a moins d’appréhension, il
laisse le soignant effectuer le soin. Le jeu ne diminue pas seulement la douleur ressentie, il
permet également à l’enfant de vivre le soin de façon moins traumatique, et d’avoir un
souvenir non traumatisant par la suite.
Dans certains cas, la contention est malgré tout nécessaire. Les soignants doivent
maintenir la partie du corps sur laquelle ils pratiquent le soin. Le « jeu distraction » est moins
évident avec la contention, ils instaurent donc, en général, un jeu qui fait appel à l’aspect
cognitif de l’enfant, que ce soit par des petites blagues ou des histoires courtes pour
entraîner l’enfant dans son imaginaire et ainsi lui permettre de penser moins au soin et à la
contention qui est généralement vécue comme une agression.
Toutefois, la prise en charge de la douleur chez l’enfant doit se faire de façon
holistique : la globalité de la personne doit être prise en compte. La douleur physique est,
évidemment, une des composantes à prendre en compte. Cependant, la douleur psychique
(l’anxiété, la peur) générée par les soins doit également être prise en charge comme le
stress des parents. Le jeu permet de détendre l’enfant mais il ne fait pas disparaître la
douleur. De ce fait, d’autres outils sont utilisés pour prendre en charge la douleur. Les
antalgiques sont couramment utilisés et ont une efficacité indéniable. D’autres outils sont de
plus en plus utilisés comme l’hypno-analgésie. Des formations professionnelles sont mises
en place au sein des institutions pour que les professionnels de santé puissent maîtriser et
utiliser ces différentes techniques qui ont pu faire leur preuve.
En général, les soignants sont satisfaits de leur pratique de soin lorsque l’enfant a
vécu le soin comme non traumatisant. Mais, ils admettent que le « jeu distraction » ne
donne pas toujours le résultat escompté. Dans certains cas, l’enfant n’adhère pas au jeu, il
n’entre pas dans l’imaginaire et reste centré sur le soin et sur sa douleur. Cette angoisse et
ce rejet de la distraction le bloque et il n’a donc que sa douleur à penser, et celle-ci en est
donc multiplier par 10. Les professionnels de santé admettent que le jeu fonctionne dans
environ 50% des cas de prise en charge.
Les opinions sont différentes d’un soignant à l’autre. Par contre, ils émettent des avis
identiques en ce qui concerne l’importance de la place du jeu dans les soins. Ils considèrent
que le jeu doit avoir une place primordiale dans la prise en charge de la douleur chez
l’enfant. Ils l’utilisent tous de façons différentes, mais ils l’installent, tous, d’emblée avant le
soin pour établir un contact, une relation avec l’enfant. De plus, nous avons pu constater que
dans les services dans lesquels nous nous sommes rendue, soit des boîtes de jeux étaient à
disposition pour les soins, soit, des salles de jeux étaient aménagées et des jeux, livres et
jouets étaient utilisables à tout moment par les soignants.
14
III)
CONTEXTE ENVIRONNEMENTAL
Nous avons pu constater des différences de prise en charge lors de nos entretiens.
En effet, l’un a été effectué dans un service de chirurgie et l’autre dans un service
d’urgences. Il est important de comprendre en quoi le contexte et l’environnement peut avoir
un impact sur l’utilisation et l’efficacité du jeu lors d’un soin.
Selon l’infirmière en chirurgie, « le jeu permet d’avoir un vécu non traumatique du
soin », un point essentiel puisque dans ce service, les enfants sont hospitalisés plusieurs
jours, voire plusieurs semaines pour certains. Il est donc nécessaire que le premier geste
invasif se déroule bien, avec un jeu adapté et sans contention, afin de conditionner les soins
suivants et l’attitude de l’enfant face aux soignants. En effet, le patient va être mené à
recevoir des soins quotidiennement, ceux-ci sont donc répétitifs et son souvenir du soin va
avoir un impact sur ses réactions futures.
Le fait que les soignants côtoient les enfants quotidiennement, leur permet également
d’adapter le jeu à chacun d’entre eux plus aisément contrairement à un service d’urgences.
En pratiquant les soins régulièrement, une habitude s’installe, la connaissance de chacun se
fait et une relation et un climat de confiance s’imposent plus naturellement. En connaissant
les goûts, les jeux qui sont efficaces ou non, les réactions de l’enfant face aux différents
soins ainsi que l’attitude à adopter avec lui, le jeu devient beaucoup plus utile et naturel.
Pour cette infirmière, « le jeu est une technique de soin à part entière » qui se travail, se
prépare et qui peut évoluer. En comparaison avec le principe même d’un service d’urgences,
les soins en service conventionnel peuvent être anticipés, l’enfant peut être davantage
rassuré et le jeu trouve sa place bien avant le soin sans précipitation.
Dans le service d’urgences, l’infirmier explique que « le jeu diminue la sensation
d’agression plus que la sensation de douleur présente lors du soin », la contention est
également plus utilisée qu’en chirurgie. Le jeu n’est plus une technique de soin à part entière
mais davantage un accessoire, une aide pour l’infirmier pour pallier au sentiment d’agression
que l’enfant peut ressentir dans l’agitation d’un service d’urgences. Le soin étant ponctuel et
par définition plus urgent que dans un service de chirurgie, le jeu a une place dans les soins
mais pas aussi développé qu’en chirurgie. Il n’y pas la possibilité de préparer et de choisir le
jeu aussi calmement qu’en service de chirurgie, les goûts de l’enfant ne sont plus aussi
facilement détectables (étant donné son degré d’anxiété et de possible confusion), ceci peut
expliquer pourquoi l’infirmier aux urgences souligne l’importance de la place des antalgiques
lors de la prise en charge durant un soin douloureux plus que l’infirmière en chirurgie. En
effet, la précipitation et l’atmosphère d’urgence génèrent plus de stress et le jeu n’a pas un
impact aussi important, sur l’enfant, que s’il avait pu être préparé et travaillé préalablement.
15
L’utilisation du jeu n’est pas la même, elle a cependant le même but : apaiser l’enfant et
entrer en communication avec lui.
Le contexte relationnel est très différent également. Dans un service d’urgences,
l’enfant arrive parfois sans ses parents, il est perdu, angoissé et la douleur en est davantage
plus forte. Les parents, quant à eux, ne sont pas préparés aux soins administrés à leur
enfant, ils sont angoissés de l’inconnu et ne peuvent pas forcement assurer lors des soins.
L’enfant (et les parents) est informé du soin mais celui-ci est peut-être moins apte à intégrer
les informations étant donné l’état d’anxiété et sûrement de douleur qu’il vit. En revanche,
dans un service de chirurgie, les parents ont entendu parler du soin préalablement, ils y sont
préparés, leur anxiété est donc moindre. L’enfant a pu choisir le jeu qui accompagnera le
soin, et a été informer du soin qu’il va recevoir, un cadre calme et rassurant a été posé. Les
parents ont pu prendre part au jeu plus calmement et en se focalisant sur celui-ci et non pas
sur la douleur et l’angoisse ressentie par eux-mêmes et par leur enfant. On remarque que
l’infirmier des urgences n’est pas pour la présence des parents lors des soins, puisque étant
angoissés par le phénomène d’urgence, ils génèrent du stress en plus pour l’enfant et ne
sont donc pas aidant pour détendre l’enfant. En comparaison, l’infirmière de chirurgie
favorise cette présence (sauf si le parent ne le souhaite pas ou ne se sent pas bien), les
parents étant plus détendus, cette présence est bénéfique lors d’un soin : l’enfant s’évadera
davantage si c’est un des parents qui déclenche et fait vivre le jeu. En effet, la connaissance
qu’ils ont de leur enfant est irremplaçable.
16
Au cours de notre travail d'initiation à la recherche de fin d'étude, nous avons trouvé
comme élément de réponse à la question « En quoi le jeu facilite t-il pour l'infirmière, la prise
en charge de la douleur occasionnée par les soins techniques chez l'enfant de 0 à 5 ans ? »
plusieurs pistes de réflexion.
Tout d'abord, le jeu est le moyen de communication propre à l'enfant, il détourne
l'attention de l'enfant de ce qui se passe autour de lui. De plus, pour que celui-ci intéresse
l'enfant, il faut qu'il soit adapter au stade de développement psychomoteur dans lequel se
trouve l'enfant et qu'il corresponde à ce qui lui plaît. Il est également important de souligner
le fait que l'enfant doit jouer avant le commencement du soin car cela permet de s'assurer
que l'enfant va entrer dans le jeu et oublier le soin. Cependant il est tout de même
indispensable d'informer l'enfant du soin pratiqué. Et, comme le soignant qui fait le soin ne
fait pas le jeu, l'enfant sait qu'il y a une autre personne qui le touche, il sait ce qu'il va faire
mais il va être capté par le soignant qui joue avec lui. D’ailleurs, à ce moment-là les parents
ont un grand rôle dans le fonctionnement du jeu pour l'enfant car, si ceux-ci sont stressés,
l'enfant le ressentira et ne jouera pas.
Puis, nous avons aussi appris que le jeu n'est pas utilisé chez l'enfant de 0 à 2 ans
car à cet âge, l'enfant ne sera pas ou sera moins réceptif. Cependant, d'autres méthodes
sont utilisées pour soulager la douleur de l'enfant.
Pour finir, le contexte joue un rôle important dans l'efficacité du jeu pour atténuer la
douleur de l'enfant. En effet, dans un service conventionnel, les soins sont souvent prévus à
l'avance ce qui facilite la mise en place du jeu. Dans un service d'urgences, le soin peut être
prioritaire au confort de l'enfant et, dans ce cas-là, le temps consacré au jeu est moins
important. De plus, les parents ne sont pas toujours présents, l'environnement devient plus
angoissant et du fait de l'imprévu, l'enfant ne possède pas son doudou ou son jouet préféré
qui pourrait le rassurer.
Nos différentes recherches et les témoignages recueillis nous ont permis de réajuster
notre question de départ. Après réflexion, nous arrivons à cette nouvelle problématique :
Dans quelles mesures le jeu diminue-t-il l’appréhension de la douleur lors d’un
soin chez l’enfant de 2 à 5 ans ?
17
Nous avons choisi de faire des recherches concernant l'utilisation du jeu lors des
soins douloureux car nous avons toutes les 4 effectué un stage en pédiatrie ou auprès
d’enfants autistes. Lors de ces différents stages, nous avons remarqué que l'utilisation du jeu
était quasi-systématique lors de soins chez l'enfant. Nous avons voulu savoir si cette
méthode était utilisée dans tous les services de pédiatrie, si elle était efficace et dans quel
cadre elle était mise en place. Nous voulions également savoir si cette pratique nécessitait
une formation supplémentaire ou si elle était accessible à toute infirmière en pédiatrie. Ce
sujet a été choisi par nous toutes car nous avions toutes vécues des expériences lors
desquelles le jeu était inscrit dans le soin. Dans le cadre de notre futur métier, nous serons
confrontées quotidiennement à la douleur et nous avons besoin d’être au clair avec la prise
en charge de celle-ci.
Nos différentes recherches et lectures nous ont permis d'enrichir nos connaissances
théoriques sur le fonctionnement du jeu lors de soins douloureux chez l'enfant. De plus,
l'enquête auprès des professionnels de santé nous a permis de confronter la réalité du
terrain à la théorie ce qui nous amène à nous positionner en tant que futures
professionnelles. Ce travail de recherche nous a obligé à remettre en question les pratiques
soignantes rencontrées lors de nos stages et à nous projeter dans nos futures pratiques
d'autant plus que les deux infirmiers interrogés ont une divergence d'opinions concernant le
thème traité.
•
Revues :
- OBJECTIFS SOINS - n°166 de mai 2008 : la douleur liée aux soins prévention et prise en
charge (pp 34–39)
- SOINS - n°740 de novembre 2009 : la place de l'infirmière dans la prise en charge de la
douleur (pp 61-62)
- SOINS PEDIATRIE-PUERICULTURE - n°200 de juin 2001: le jeu, le soin et l’enfant (pp 1526)
- CAHIERS DE LA PUERICULTRICE - n°255 de mars 2012 : Les méthodes distractives (pp
9–21)
- LA REVUE DU SAMU - tomme 29 N°1 de mars 2007 Bimestriel 186 : Epidémiologie de la
douleur et prise en charge chez l’enfant en médecine d’urgence (pp 9–11)
- LA REVUE DU SAMU - tomme 29 N°1 de mars 2007 Bimestriel 186 : Evaluation de la
douleur chez l’enfant (pp 12–20)
- SOINS PEDIATRIE – PUERICULTURE - n°265 de mars/avril 2012 : Le serious-game, un
outil de soins pour les enfants hospitalisés (pp 17–19)
- SANTE MENTALE - n°154 de janvier 2011 : Winnicott et le jeu (pp 4–45)
- CAHIERS DE LA PUERICULTRICE - n°236 d’avril 2010 : La distraction lors des soins en
pédiatrie (pp 26–28)
- LA REVUE DE L’INFIRMIERE - n°148 de mars 2009 : Prévenir l’anxiété et al douleur de
l’enfant aux urgences pédiatriques (pp 32–35)
- SOINS PEDIATRIE-PUERICULTURE - n°204 de février 2002 : Soins infirmiers et douleur
en pédiatrie (pp 39–41)
•
Livres :
- A. DE BROCA - Le développement de l’enfant : aspects neuro-psycho-sensoriels - Ed
MASSON - 2000
- Guide de l’hospitalisation des enfants - APACHE 2000 :
. Sylvie ROBIN - La ludothèque au cœur du projet d’animation du CH de Montpelier - pp
132-134
. Ivonny LINDQUIST - Thérapeutes de jeu à l’hôpital en Suède – pp 129-131
- Dr Michel MEIGNIER (responsable de la consultation de douleur en pédiatrie au CHU de
Nantes) - BD « Au pays de Tremal : la douleur de l’enfant » - Ed DOIN - Novembre 1995.
- Dr J.WROBEL - Les douleurs induites - Ed Institut UPSA de la douleur - Juillet 2008 - pp
133-153.
- Dr J.WROBEL - L’infirmier et la douleur - Ed Institut UPSA de la douleur - Mars 1997 - pp
40-42, pp 44-59, pp 114-124.
- Daniel ANNEQUIN - La douleur chez l’enfant – Masson – 2002 - pp 5-17, pp 37-59, pp 111132.
•
-
Cous IFSI :
Mr C. BOISSON – 1ère année – UE 1.1 S1
. Développement de la personne et de la personnalité
. Développement psycho affectif et social
. Les mécanismes de défense
•
-
Sites Internet :
http://www.chups.jussieu.fr/polysPSM/psychomot/devPSMenf/POLY.Chp.1.html
(consulté
le
13/04/2013)
-
http://pediatrie.physioextra.ca/?page_id=23 (consulté le13/04/2013)
-
http://www.chu-sainte-justine.org/documents/Pro/pdf/Developpement-enfant-approchepediatrique.pdf (consulté le 23/03/2013)
-
http://cnrd.fr/Developpement-cognitif-de-l-enfant.html (consulté le 14/04/2013)
-
http://pediadol.org/ -> la douleur de l’enfant (consulté le 23/03/2013)
-
http://www.pediadol.org/Pourquoi-parler-a-l-enfant,971.html (consulté le 30/03/2013)
-
http://www.pediadol.org/IMG/pdf/LIVRET_INF.pdf (consulté le 30/03/2013)
-
http://www.cnrd.fr (consulté le 20/04/2013)
-
http://www.sparadrap.org/Professionnels/Nos-conseils-pratiques/Diminuer-la-peur-et-ladouleur/Distraire-les-enfants-lors-des-soins (consulté le 24/04/2013)
-
http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Actes2005_105.pdf (consulté le 30/03/2013)
-
http:/www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/l-evaluation-de-la-douleur.html
le 04/05/2013)
(consulté