Module_7 _Dossier_1_Pr_Chidiac_Corrigé

Dossier 1 – Module 7 – Professeur CHIDIAC – Maladies Infectieuses Eglandune PILLY, 28 ans, se présente aux urgences pour fièvre à 39°C avec frissons depuis 24h, douleurs costo‐lombaires droites, brulures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles. Vous retrouvez une fosse lombaire droite un peu empâtée, sans défense, et une douleur à irradiation pubienne. Elle signale être sous contraceptif oral. Le bilan d’urgence montre une hyperleucocytose avec polynucléose, une CRP à 180 1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Argumentez. Pyélonéphrite aigue non compliquée de la femme jeune Syndrome infectieux : fièvre frissons Signes vésicaux : brulures, pollakiurie, urines troubles Signes d’atteinte parenchymateuse : douleur costo lombaire, irradiation pubienne, empâtement 2. Quelle va être votre conduite pratique ? (hors antibiothérapie) Interrogatoire : facteurs de risque de complication ? Recherche de signes de gravité Examens complémentaires : BU et ECBU pour isolement, identification et antibiogramme Echographie dans les 24 heures Prise en charge ambulatoire 3. Quelle antibiothérapie proposez‐vous ? Argumentez. Dès les prélèvements réalisés, antibiothérapie probabiliste Ceftriaxone ou quinolone PO (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) Toute autre proposition : zéro à la question 3 10‐14 jours au total (7 j si quinolone) Antibiothérapie de relais après résultats de l’antibiogramme : passage PO, désescalade Surveillance clinique et ECBU si évolution défavorable. 4. Eglandune Pilly ne revient pas en consultation. Elle est hospitalisée 3 mois plus tard pour lombalgies fébriles invalidantes. L’examen met en évidence une douleur dorsale irradiant en ceinture, provoquée par la toux, et une douleur « exquise » vive provoquée par la percussion de D10‐D11 et une raideur rachidienne. Eglandune indique avoir arrêté son traitement à J3 en raison de nausées importantes, et avoir été fébrile 10 jours après la consultation initiale. Quelle est votre hypothèse diagnostique pour cet épisode actuel ? Comment expliquez‐vous cette évolution ? Argumentez. Spondylodiscite de contamination hématogène à point de départ urinaire sur pyélonéphrite mal traitée en raison d’un problème d’observance. Car fièvre, douleur spontanée, majorée à la toux, irradiant en ceinture et douleur exquise à la percussion D10 et raideur rachidienne. 5. Expliquez votre démarche diagnostique Imagerie : • Rx du rachis sans préparation : recherche pincement érosion plateaux vertébraux inferieur D10, supérieur D11. • IRM : examen le plus sensible • hypersignal T2 en discal ? • hyposignal T1 et hypersignal T2 des 2 vertèbres adjacentes ? • épaississement des parties molles para‐vertébrales ? • épidurite ? Microbiologie : identification et antibiogramme • Hémocultures • Ponction‐biopsie discovertébrale percutanée, guidée par la TDM : analyse microbiologique et histologique. • ECBU compte tenu des antécédents urinaires 6. Quel traitement proposez‐vous ? antibiothérapie : • active sur entérobactéries urinaires • à bonne pénétration osseuse • bithérapie : fluoroquinolone + C3G traitement associé de la spondylodscite • antalgiques si besoin • décubitus strict puis reverticalisation progressive • immobilisation par corset.